Alle Artikel von Katrin Kammerer

Nachwuchs: Heute PJ – Morgen Chirurgie?!

Medizinstudium, Praktisches Jahr

CHIRURGIE+
Heute PJ – Morgen Chirurgie?!

Der Nachwuchsmangel in der Chirurgie ist präsent wie nie zuvor. In vielen Kliniken – besonders in ländlichen Gebieten – fehlt es an qualifizierten Ärztinnen und Ärzten, die eine chirurgische Ausbildung anstreben. Trotz zunehmender Anzahl Absolvent:innen des Medizinstudiums entscheiden sich viele gegen eine chirurgische Ausbildung, insbesondere während der letzten Studienjahre. Während sich bei Beginn des Medizinstudiums ca. 30 % vorstellen könnten, Chirurg:in zu werden, ist dies nur bei ca. 18 % der PJ-Studierenden der Fall. Als Gründe für das geringe Interesse werden im Berufsmonitoring der KBV (2018), in dem über 12.000 Medizinstudierende befragt wurden, die Arbeitsbedingungen, die Vereinbarkeit von Familie und Beruf und stärkere Hierarchien beschrieben [1]. Darüber hinaus werden insbesondere Erfahrungen Medizinstudierender im Praktischen Jahr eine wichtige Rolle zugeschrieben. Auch der Präsident des Berufsverbands der Deutschen Chirurgie (BDC) Prof Dr. med Dr. h.c. Hans-Joachim Meyer betont: „Wir müssen bei den aktuellen Forderungen der Studierenden, das Praktische Jahr zu verbessern, ganz klar Stellung beziehen und unseren Teil beitragen, 2025 werden wahrscheinlich 10.000 Chirurginnen und Chirurgen fehlen. Wir können es uns einfach nicht leisten, Studierende im PJ zu verprellen.“ [2]

PJ Ausschlaggebend für Berufswahl

Tatsächlich zeigen sich oftmals im Praktischen Jahr – insbesondere in chirurgischen Fächern – große Schwächen. PJ-Studierende werden teils ohne Struktur und Zusammenhang eingesetzt und erledigen hierbei Einzeltätigkeiten verschiedener Patient:innen oder Stationen, deren Lernertrag im Vergleich zu einer eigenverantwortlichen ganzheitlichen Betreuung eines Patienten von Aufnahme bis Entlassung allenfalls gering erscheint. Beispielhaft hierfür dienen große Evaluationen des Uniklinikums Münster [3] sowie der Charité in Berlin [4], in denen PJ-Studierende insbesondere die eigenverantwortliche Patientenbetreuung, das Vorstellen dieser eigenen Patientenfälle in Visiten/Konferenzen, sowie das Besprechen der durchgeführten Tätigkeiten schlecht bis (unter)-durchschnittlich bewerteten. Während in Münster zumindest die Lehrveranstaltungen ein gutes Feedback erhielten, gaben in Berlin die Studierenden zumeist einen Ausfall dieser sowie auch ansonsten kaum aktiver Lehre im Stationsalltag an.

Ein Umdenken und Verbesserungen im PJ können dazu beitragen, dem Nachwuchsmangel in der Chirurgie etwas entgegenzusetzen. Die Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland (bvmd) kommentiert die Nachwuchssituation in der Chirurgie im Berufsmonitoring wie folgt: „Der sich fortsetzende Negativtrend der Chirurgie verdeutlicht die Notwendigkeit eines Umdenkens im chirurgisch-operativen stationären Sektor. Vor allem die Arbeits- und Lehrbedingungen scheinen ausschlaggebend zu sein und gehören geändert, um den Attraktivitätsverlust abzupuffern. Dieser unterstreicht die Bedeutung guter Lehre im letzten Studienabschnitt.”

Das starke Interesse der Studierendenschaft für gute Lern- und Arbeitsbedingungen im Praktischen Jahr wurde durch die Petition für ein faires PJ Anfang 2019 mit über 100.000 Unterschriften, begleitet von zahlreichen Demonstrationen in ganz Deutschland, verdeutlicht. Viel Unzufriedenheit resultiert aus dem Gefühl heraus, aufgrund unzureichender Lehrbedingungen das chirurgische Tertial als nicht lehrreich genug empfunden zu haben.

Chirurgische Fertigkeiten für das spätere Berufsleben relevant

Chirurgische Basisfertigkeiten sind integraler Bestandteil der ärztlichen Ausbildung und deshalb auch als Pflichtteil des Praktischen Jahres verankert. Zundel et al. zeigten in ihrer Studie, dass auch in anderen Fachdisziplinen praktizierende Ärztinnen und Ärzte im PJ erlangte chirurgische Fähigkeiten als bereichernd empfinden [5]. Auch unter diesem Aspekt erscheint eine fundierte chirurgische Ausbildung mit umfassender Vermittlung von Wissen und praktischen Fertigkeiten erstrebenswert.

Neben den oftmals aufgeführten Basisforderungen von Studierenden nach Aufwandsentschädigung oder eigenem Zugang zum Klinikinformationssystem, die unter anderem durch neue Gesetze beeinflusst werden, können aber auch lokale Veränderungen einen großen Effekt bewirken. Ein gutes Beispiel für solche Veränderungen in der Lehrqualität ist das Beobachten und Feedbacken von Tätigkeiten, auch unter dem Begriff „Anvertraubare professionelle Tätigkeiten”, kurz APT bekannt. Hierbei werden in kleinen Schritten immer mehr ärztliche Tätigkeiten, zunächst unter Beobachtung, im Verlauf eigenständig an Studierende übergeben. Beispielsweise kann die stationäre Aufnahme von Patient:innen erst von Studierenden umfassend beobachtet werden, dann unter Supervision ausgeführt und schließlich eigenständig – mit Nachkontrolle – ausgeführt werden. Je nach Einschätzung der Lehrenden kann der Grad der Supervision damit individuell auf die jeweiligen Studierenden und deren Lernkurve angepasst werden [6]. Regelmäßiges Feedback direkt im Anschluss an die Tätigkeit ermöglichen eine gemeinsame Vertrauensbasis und schrittweise Verbesserung. Ärztinnen und Ärzte können dadurch Aufgaben delegieren, die sicher ausgeführt werden können und die Motivation zum eigenständigen Arbeiten bei Studierenden ohne Angst vor Unsicherheit steigern. Eine Win-Win-Situation für Ärztinnen und Ärzte, Studierende und Patient:innen.

Gemeinsamer Leitfaden von BDC und bvmd

Um interessierten Kliniken bei der Verbesserung der chirurgischen Ausbildung im Praktischen Jahr eine einfache Unterstützung anbieten zu können, hat die bvmd gemeinsam mit dem BDC einen am klinischen Alltag orientierten Leitfaden „Chirurgischen Nachwuchs gewinnen und halten. Leitfaden für das Praktische Jahr“, ein daran angelehntes Stationsplakat sowie einige Musterdokumente („Ablaufplan im PJ“ und „PJ Evaluation“) entwickelt.

Der neue Leitfaden richtet sich an alle klinikseitig an der Ausbildung und Betreuung von PJ-Studierenden beteiligten Mitarbeiter:innen. Neben der chirurgischen Profession selbst sind ebenso die an der organisatorischen Durchführung beteiligten Bereiche der Verwaltung ein wichtiger Faktor.

Der Leitfaden bietet ein aus Praktiker:innensicht heraus angelegtes Kompendium von A bis Z/von der Phase vor PJ-Beginn bis hin zur strukturierten Nachbereitung und Auswertung.

Von der Strukturierung der Rotationen über sinnvolle Strategien für die Präsentation des eigenen Hauses auf PJ-Messen und im Internet bis hin zur gelungenen Durchführung von Einführungstagen und einer bestmöglichen Betreuung durch Mentor:innen bietet der Leitfaden schon für die Phase vor der Rotation umfassende Information.

Auch während des PJ-Tertials gibt es eine Vielzahl an möglichen Ansatzpunkten zur Verbesserung der chirurgischen Ausbildung. So werden neben Tipps und Vorschlägen zu „Klassikern” wie dem PJ-Unterricht auch neuere Ausbildungsformate in der Chirurgie wie die „Interprofessionellen Ausbildungsstationen” (IPSTA) in Theorie und Praxis vorgestellt.

Ein besonders nachhaltig-positiver Effekt in Relation zum Aufwand lässt sich häufig beim, auf den ersten Blick, trivialen Thema Feedback erreichen. Anhand der Unterscheidung zwischen „situativem” – Wie gebe ich in einer konkreten Situation bestmöglich Feedback – und „strukturiertem” Feedback – Wann und wo ist Feedback und Reflexion innerhalb einer Rotation besonders sinnvoll und effektiv – führt der Leitfaden kompakt und praxisnah durch die wichtigsten Aspekte eines effektiven Feedbacks in der chirurgischen PJ-Ausbildung. Dass ein Fokus auf dieses Thema neben der Zufriedenheit der PJ-Studierenden auch die Zufriedenheit im eigenen Hause mit den PJ-Studierenden steigen lässt, stellt dabei einen nicht zu unterschätzenden Zusatznutzen dar.

Um neben der Qualität der PJ-Ausbildung im eigenen Haus auch besonders die erreichten Verbesserungen messbar und damit für alle klar und nachvollziehbar sichtbar zu machen, beinhaltet der Leitfaden neben einem kompakten Überblick über die Thematik der internen und externen Evaluation eine Musterevaluation als Best-Practice-Beispiel vor. So können schnell und praxisnah kleine wie auch größere Verbesserungen in der eigenen Evaluationspraxis im klinischen Alltag am eigenen Haus umgesetzt werden.

Aktive Veränderungen durch Kliniken notwendig

Nachwuchsgewinnung ist in der Chirurgie heute wichtiger denn je! Kein Weg der Nachwuchsgewinnung ist so direkt, unmittelbar und effizient wie die Begeisterung von PJ-Studierenden im eigenen Fach und Haus – für das eigene Fach und Haus! Mit dem neuen Leitfaden „Chirurgischen Nachwuchs gewinnen und halten” von BDC und bvmd bietet sich für jedes ausbildende Haus eine neue und einfach umzusetzende Chance, die chirurgische Ausbildung zukünftiger Ärztinnen und Ärzte überall noch ein kleines Stückchen besser zu machen. Seien Sie dabei – bei einer besseren Ausbildung: Heute PJ – Morgen Chirurgie!

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Weitere Informationen zur gemeinsamen Initiative der bvmd und des BDC „Chirurgischen Nachwuchs gewinnen und halten“ inkl. den Leitfaden für das Praktische Jahr, das daran angelehnte Stationsplakat und einige Musterdokumente („Ablaufplan im PJ“ und „PJ Evaluation“) zum Downloaden finden Sie unter: https://www.bdc.de/pj-leitfaden

Ihre Ansprechpartnerin beim BDC zum Thema „Nachwuchs und Karriere“:

Dr. phil. Natalia Kandinskaja
Nachwuchs & Karriere
Tel: 030/28004-123
E-Mail: kandinskaja@bdc.de

Joachim Pankert

Nikolas Psathakis

Jeremy Schmidt

Julika Steineck

Alphabetische Reihenfolge, alle Autor:innen haben gleichermaßen an diesem Manuskript mitgearbeitet. Alle Autor:innen sind bzw. waren Mitglied der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland e.V. (bvmed)

Chirurgie+

Pankert J, Psathakis N, Schmidt J, Steineck J: Heute PJ – Morgen Chirurgie?! Passion Chirurgie. 2022 September; 12(09): Artikel 04_02.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Aus-, Weiter- & Fortbildung | Medizinstudium.

Die Biomechanik als interdisziplinäre Aufgabe zwischen Unfallforschung und Unfallchirurgie

Orthopädie/Unfallchirurgie

CHIRURGIE
Die Biomechanik als interdisziplinäre Aufgabe zwischen Unfallforschung und Unfallchirurgie

Biomechanik ist definiert als die Identifikation von Verletzungen, Verletzungsquellen und -ursachen. Experten werden hierfür speziell in unterschiedlichen Fakultäten ausgebildet und als „Experten für Biomechanik“ zertifiziert. Sie arbeiten dann in Beratergruppen mit Technikern, Chirurgen und anderen Disziplinen zusammen. Art, Lokalisation und Schwere der Verletzung sind Schlüsselinformationen dafür, den Verletzungsgrad und Verletzungsmechanismen sowie den Bewegungsverlauf zu verstehen, der als Kinematik bezeichnet wird. Die detaillierten Informationen über Verletzungen und bestehende Schmerzen in Verbindung mit den Schwereparametern des Unfalls erlauben es den Experten, die Wahrscheinlichkeit eines Unfallzusammenhangs zu beurteilen. Somit müssen in diesem Gebiet Herausforderungen zwischen Unfallforschung und Unfallchirurgie sowie anderen medizinischen Disziplinen gelöst werden.

Bedeutung der Biomechanik für Verkehrsunfallanalytik

Die Biomechanik ist das Feld zwischen technischem und medizinischem Wissen über Verletzungsmechanik und Verletzungsentstehung. Die Biomechanik erklärt, welche Art von Verletzung bei welchen Unfallereignissen und Belastungen auftreten und gibt Antworten auf die Erträglichkeit des menschlichen Körpers in unterschiedlichen Unfall- und Belastungsbedingungen.

Historisch betrachtet gehören biomechanische Analysen zum Fachgebiet des Rechtsmediziners, wie zum Beispiel die Frakturart am langen Röhrenknochen, der sogenannte „Messererbruch“ 1885 als Hinweis auf die Belastungsrichtung [1]. Erklärungen zu todesursächlichen Verletzungen erforderten schon früh Kenntnisse in Anatomie, Traumaentstehung und Verletzungsmechanik.

Erst in den 60iger-Jahren entwickelte sich in der Fahrzeugsicherheit die Notwendigkeit, sich mit der gleichen Thematik zu beschäftigen, nämlich warum bei bestimmten Unfallsituationen Verletzungen auftreten und wie man diese vermeiden kann. Es bedurfte dazu technischer und medizinischer Kenntnisse. So arbeiteten zuerst in den USA, dann auch in Europa, Ingenieure mit Medizinern zusammen an wissenschaftlichen Studien. Dazu gehören unter anderen Cornell John STAPP, der mittels Eigenversuch 42g auf einem Beschleunigungsschlitten aushielt und Wissenschaftler an der Wayne State University, die Beschleunigungskriterien für die Entstehung tödlicher Kopfverletzungen entwickelten, verbunden mit experimentellen Untersuchungen mit Dummies und auch postmortalen Testprobanden PMT, zum Beispiel an der Universität Heidelberg [2].

Die Biomechanik entwickelte sich somit als Spezialgebiet für die Forensik, Fahrzeugsicherheit und Gutachtenpraxis.

Sehr häufig sind Fragestellungen von Polizei, Staatsanwaltschaft und Gerichten hinsichtlich folgender Punkte zu klären:

  • Sitzposition im Unfallfahrzeug, wer war der Fahrer?
  • Von wo kam der Fußgänger (Klärung der Anprallrichtung und Konfiguration).
  • Wenn Insassen nicht angeschnallt waren: Welche Verletzungen wären bei Gurtnutzung minderbar oder vermeidbar gewesen?
  • Wenn Motorradfahrer und Radfahrer keinen Helm trugen oder ohne Motorradschutzkleidung gefahren sind: Welche Verletzungen wären bei Nutzung der Schutzmöglichkeiten minderbar oder vermeidbar gewesen?
  • Waren die Verletzungen und Beschwerden dem Unfallereignis zuzuordnen (unter anderem HWS-Distorsion, unfallkausale Einzelverletzungen und Langzeitfolgen)?

In all diesen Fällen ist die interdisziplinäre Kenntnis der technischen Fahrzeugspezifikationen und der medizinischen Parameter von Bedeutung.

Besonders hat in der Gutachtenpraxis die Frage nach der Kausalität der geklagten Beschwerden der Betroffenen an Bedeutung gewonnen, häufig nach einem meist geringgradig schweren Unfall, bei dem bewusst Schmerzen verspürt werden, und meist auch in einem nicht selbst verschuldeten Unfall.

Unfälle mit Beschwerden, beschrieben als Schleudertrauma, bilden nach Heckanprall besonders häufig Schwerpunkte derartiger biomechanischer Gutachten. Die Verschiedenartigkeit der angegebenen Beschwerden macht die Einbeziehung unterschiedlicher Fachgebiete notwendig: unter anderem das posttraumatische Belastungssyndrom die Psychosomatik und Psychiatrie, ein Tinnitus die HNO-Fachkunde, Bewegungsfunktionsstörungen die Neurologie und knöcherne und ligamentäre Therapiefolgen sowie Bewegungseinschränkungen die Orthopädie/Unfallchirurgie.

Bedeutung der Biomechanik in spezieller Fragestellung

Der Begriff HWS-Distorsion wird ausschließlich im deutschsprachigen Raum als Diagnose einer Beschwerdesymptomatik verwendet und kennzeichnet eine gewisse Schmerz- und Befundcharakteristik, die fälschlicherweise oftmals als Schleudertrauma bezeichnet wird. Diesen Begriff gibt es im englischen und amerikanischen Sprachgebrauch nicht, dort wird der Begriff „Whiplash Disorders“ verwendet, wobei „Disorder“ mit Gesundheitsstörung übersetzt werden kann. Es besteht Einigkeit darüber, dass ohne Nachweis von objektivierbaren Verletzungszeichen, zu denen Verletzungen, Luxationen und Frakturen zählen, der Begriff Distorsion verwendet werden sollte, hier handelt es sich nahezu ausnahmslos um „leichte Verletzungen“ [3, 4, 5]. Bei Distorsionen ist je nach Art und Umfang der klinischen Befunde von leichten, mäßigen und schweren Distorsionen auszugehen.

Die Verletzungsmechanik wurde wissenschaftlich bereits umfassend untersucht. Sie ist gekennzeichnet als pendelartige und wechselseitige Beugebewegung der HWS und Extension/Hyperextension und setzt sich aus einer Kombination von starken translatorischen Bewegungen der Halswirbel mit Hyperextension (übermäßige Beugung nach hinten) und Flexion/Hyperflexion (übermäßige Beugung nach vorn) der Halswirbelsäule zusammen. Das bewirkt axiale Druck- und Zugkomponenten zwischen den Halswirbeln und deren Bandstrukturen, was letztlich zu spezifischen Verletzungen führen kann [6, 7]. Bei leichterer Unfallschwere und oftmals rotatorischer Bewegung des Fahrzeugs kommt es häufig zu ausgeprägten Bewegungen der Halswirbelsäule und damit je nach fahrzeugspezifischen und physiologischen Besonderheiten zu muskulären Dysfunktionen mit der Folge von Beschwerden und schmerzhafter Bewegungseinschränkung im Kopf- und Halsbereich. So können insbesondere schräge Relativbewegungen des Insassen mit Folge einer fronto-lateralen Beugebewegung des Halses bei Patienten die Ursache von HWS-Beschwerden sein [8]. Versuche zum biomechanischen Verhalten der Halswirbelsäule zeigten, dass die Beugebewegung der Halswirbelsäule mit einer sogenannten S-Form der Beugung auftritt, bei der es zur Kompression an den Facettengelenken kommen kann [9].

Eine relevante Facettenkompression tritt in der Regel erst bei Beschleunigungen von 3,5 g und Schädigungen der Gelenkkapsel erst bei einer Beschleunigung oberhalb von 6,5 g auf. Die wirksame Beschleunigung bei Gefahrenbremsungen beträgt etwa 1 g und die bei leichten Heckkollisionen meist weniger als 3 g. Eine ausgeprägte Hyperextension konnte erst bei einer Beschleunigung von oberhalb 5 g beobachtet werden. Ono registrierte bei Probandenversuchen in Japan nur wenige Personen mit geäußerten Missempfindungen nach den Tests und postulierte bei Heckkollisionen ein Delta-v von bis zu 4 km/h als vollständig symptomfrei. Daraus ist zu schlussfolgern, dass die Facettengelenke eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Beschwerden spielen können [10, 11, 12, 13, 14], allerdings erst bei höherer Unfallschwere.

Es ist somit hinreichend bekannt, dass dynamisch auftretende Beugebewegungen der Halswirbelsäule Beschwerden in der angrenzenden Hals- und Schultermuskulatur erzeugen können und auch horizontale Relativbewegungen zwischen den Wirbelkörpern Muskeltraktionen zur Folge haben. Dies verursacht dynamische Aktivierungen der im Hals verlaufenden Muskelstränge und dabei kann es zu einer leichten oder auch schweren Zerrung der streckseitigen Muskeln und Nerven kommen. Dies sind Möglichkeiten für das Vorliegen von unfallbedingten Beschwerden, die im Einzelfall gutachterlich kritisch zu prüfen sind. Auch isolierte Bremsvorgänge sind dabei in vielen forensischen Verfahren Gegenstand der Begutachtung.

Bremsvorgänge beinhalten jedoch Verzögerungen mit zeitlich lang andauernder und relativ konstanter Verzögerungsbelastung von weniger als 1 g (Erdbeschleunigung) und zeigen in einer eigenen Studie [15] keine Relevanz für daraus resultierende HWS-Beschwerden.

Für einen forensischen unfallkausalen Nachweis stattgehabter Verletzungen gilt es somit, zunächst den Unfallablauf zu rekonstruieren und die aufgetretene Relativbewegung des Insassen zu ermitteln, um dessen Unfallbelastungen zu erkennen. Hierzu ist es erforderlich, eine Mehrkörpersimulation durchzuführen, um die Belastungen der Halswirbelsäule mit deren Kennwerten in x-, y- und z-Richtung sowie der Halsmomente zu kennen. Die geklagten Beschwerden müssen dazu in Beziehung gesetzt und fachmedizinisch und biomechanisch bewertet werden.

Mittlerweile besteht die Ansicht, dass die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung zwar ein wesentlicher Indikator für die Eintretenswahrscheinlichkeit einer HWS-Distorsion ist. Doch ist dieser Parameter nicht allein von Bedeutung. Vielmehr prägen der zeitliche Verlauf der Stoßbelastung und vor allem die physiologische Ist-Situation des Insassen mit seiner Bewegungsfähigkeit der HWS und eventuell vorliegenden degenerativ geprägten Veränderungen sowie die fahrzeugspezifischen Gegebenheiten, wie Sitzgestaltung, Kopfstützenanordnung, aber auch personenspezifische psychologische Parameter, das Beschwerdebild.

Aus biomechanischer und unfallkinematischer Sicht können sodann Eintretenswahrscheinlichkeiten auf der Basis existierender wissenschaftlicher Ergebnisse angegeben werden, die auf den vorliegenden Einzelfall bezogen sind und die vor allem unter medizinischer Wertung der Beschwerden und Gegebenheiten stehen müssen.

Schlussfolgerung

Biomechanik nutzt in der Hauptsache Grundlagen der Mechanik und der Traumatologie und ganz wesentlich auch der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu Verletzungshäufigkeit und statistischen Ergebnissen.

Notwendig dazu ist die fachgerechte Bewertung aufgrund des umfassenden Erfahrungsschatzes von Experten, die über unfallanalytische Erkenntnisse aus der wissenschaftlichen Unfallforschung, aber auch über anatomische und verletzungsmechanische Erkenntnisse verfügen müssen. Oftmals werden zur Beantwortung derartiger Fragestellungen fachisolierte Gutachten eingeholt, unter anderem zunächst ein unfallanalytisches und dann separat ein medizinisches Fachgutachten. Der Vorteil eines interdisziplinären technisch-medizinischen Zusammenhangsgutachtens liegt jedoch in der gemeinsamen Aufarbeitung durch Sachverständige unterschiedlicher Fachgebiete, die möglichst den Fall gemeinsam diskutieren. Nur so können Verletzungen in Art und Ausmaß unfallkonform bewertet und auch geklagte Beschwerden wie Beschwerdedauer und unfallbedingter Arbeitsausfall sachgerecht erkannt werden.

Deshalb ist die technisch-medizinische Zusammenarbeit bei der Gutachtenerstellung vorteilhaft.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Prof. Dipl.-Ing. Dietmar Otte

Direktor BIOMED-TEC, Hannover

Institut für Biomechanisch-Medizinische und Technische Unfallbegutachtung und wissenschaftliche Expertisen, Hannover

Gastwissenschaftler an der Medizinischen Hochschule
Hannover und

Öffentlich vereidigter Sachverständiger für Unfallrekonstruktion und Biomechanik der IHK Hannover

Honorarprofessor für Biomechanik und Unfallforschung

Hochschule für Technik und Verkehr HTW Berlin

Otte-research@t-online.de

Dipl.-Ing. Thorsten Facius

Sachverständigenbüro für interdisziplinäre Gutachten BIOMED-TEC, Hannover

Bereich Unfallaufnahme, Unfallanalyse, Unfallrekonstruktion

Chirurgie

Otte D, Facius T: Die Biomechanik als interdisziplinäre Aufgabe zwischen Unfallforschung und Unfallchirurgie. Passion Chirurgie. 2022 September; 12(09): Artikel 03_05.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Fachgebiete | Unfallchirurgie/Orthopädie.

Simulation in der Chirurgie – Von der analogen zur digitalen Simulationsübung beim MANV

Orthopädie/Unfallchirurgie

CHIRURGIE
Simulation in der Chirurgie – Von der analogen zur digitalen Simulationsübung beim MANV

Aus dem Forschungsverbund Süd: Ein gemeinschaftliches Projekt zur Digitalisierung der Table-Top-Exercise des TDSC®-Kurses (Bundeswehrkrankenhaus Ulm/Koblenz und Universität der Bundeswehr München)

Hintergrund

Die Fort- und Weiterbildung in der Chirurgie ist nach wie vor im Kern dadurch geprägt, dass Operationen und handwerkliche Fähigkeiten in der realen Situation geschult und trainiert werden. Hier spielt das Lehrer-Schülerverhältnis eine wesentliche Rolle. Unproblematisch ist dieses bei Tätigkeiten, die regelmäßig und häufig vorkommen, wie zum Beispiel einer Sprunggelenkfraktur. Deutlich schwieriger ist diese bei seltenen Operationen, wie der Acetabulumfraktur oder der komplexen Tibiakopffraktur. Hier wird seit Jahren nach alternativen Möglichkeiten gesucht, die Grundfähigkeiten zunächst in einer Simulation oder als Hands-on-Übungen zu realisieren, wie dieses zum Beispiel AO-Kurse, Arthroskopietrainer oder Operationen an Leichenspendern umzusetzen versuchen.

Darüber hinaus gibt es allerdings noch komplexe chirurgisch geprägte Ereignisse, die extrem selten vorkommen, so dass es keine Möglichkeit gibt, diese durch reale Erfahrungen zu trainieren. Dazu gehört die Situation des Massenanfalls von Verletzten (MANV) und vor allem der TerrorMANV. Hierbei handelt es sich um eine extrem seltene und gleichzeitig hochkomplexe Situation.

Terroranschläge in Europa haben sich seit den Vorfällen in Madrid 2004, Paris 2015, Nizza 2016 zu einem relevanten Bedrohungsszenario des alltäglichen Lebens entwickelt [10].

Für Deutschland haben ähnliche Ereignisse, wie der Anschlag am Breitscheidplatz 2016 in Berlin, aber auch der Anschlag in Halle 2019 mit dem beabsichtigten bewaffneten Eindringen in die Synagoge sowie die Anschlagsserie auf türkische Einrichtungen in Waldkraiburg im April/Mai 2020, zu einer öffentlichen Auseinandersetzung mit der Thematik geführt. Auch die aktuelle sicherheitspolitische und militärische Situation in der Ukraine hat uns sehr deutlich vor Augen geführt, dass auch wir in Deutschland im Rahmen unserer Bündnisverpflichtungen gegenüber den NATO-Staaten sehr schnell in eine Konfliktsituation geraten können, in der das Thema MANV eine Rolle spielen könnte.

Die oben genannten terroristischen Ereignisse führten schon 2016 nach eingehender Bewertung der Bedrohungslage und Gründung der AG EKTC (Einsatz-, Katastrophen- und Taktische Chirurgie) zu einem ersten „5-Punkte-Plan“ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) gemeinsam mit dem Sanitätsdienst der Bundeswehr. Ziel war es, mit dem ersten 5-Punkte-Plan die deutsche Kliniklandschaft fachlich und organisatorisch möglichst umfassend auf Terroranschläge und daraus resultierende typischen Verletzungsmuster der meist schwerverletzten Opfer vorzubereiten [2]. Diese Vorbereitung erfolgte durch Fort- und Weiterbildungen wie den DSTC®– oder den aus diesem Anlass durch die Sektion EKTC der DGU federführend konzipierten TDSC®-Kurs.

Der TDSC®-Kurs hat sich in den darauffolgenden Jahren zu einer echten Erfolgsgeschichte entwickelt. Bis dato konnten 30 Kurse mit über 500 Teilnehmern durchgeführt werden.

Der zukünftige Ausbildungsbedarf begründet sich unter anderem durch die Aufnahme der Thematik MANV/TerrorMANV in die 2020 veröffentlichte dritte Auflage des Weißbuchs zur Schwerstverletztenversorgung der DGU.

Kern des TDSC®-Kurses ist, neben der Vermittlung von medizinischem Fachwissen, die Schulung von innerklinischen Entscheidungsträgern für solche Ausnahmensituationen zur Steigerung der persönlichen Resilienz und Etablierung des erforderlichen Mindsets.

Als eine potenzielle Möglichkeit zur Weiterentwicklung des Kursformates konnte das Thema „Digitalisierung“ identifiziert werden. Hierfür wurden im Rahmen des neu geschaffenen „Forschungsverbunds Süd“ die Zusammenarbeit zwischen dem Bundeswehrkrankenhaus Ulm und der Universität der Bundeswehr in München forciert.

Konzeption

Terrorlagen sind durch besondere Merkmale charakterisiert und weisen wesentliche Unterschiede zum Massenanfall von Verletzten (MANV) und zu den im Alltag häufigen und bekannten schweren Verletzungen (z. B. Polytrauma nach Verkehrsunfall) auf.

Diese Merkmale sind:

  1. Komplexe und dynamische Lagen, zum Beispiel durch Second-Hit-Ereignisse und unkontrollierte Zuströme von Verwundeten und Betroffenen [1, 6]
  2. Grundlegende Bedeutung der Kooperation und Kommunikation zwischen Krankenhäusern und Sicherheitsbehörden in Krisenstäben und am Einsatzort [11, 14]
  3. Potenzielle Bedrohung durch chemische, biologische, radioaktive und nukleare Kampfstoffe (CBRN-Lagen) [12]
  4. Essenzielle Bedeutung des Schutzes des eigenen Krankenhauses, der kritischen Infrastruktur und eines belastbar etablierten Krankenhausalarm- und Einsatzplanes [13, 15]
  5. Gehäuftes Vorkommen von penetrierenden Verletzungen, insbesondere durch Schuss- und Explosionsverletzungen
    [4, 5]
  6. Hohe Inzidenz kritischer lebensbedrohlicher Hämorrhagien durch Extremitäten- und Körperhöhlenverletzungen [9].

Die Besonderheiten des TerrorMANV machen oftmals eine Modifikation der bekannten und geübten Prozesse aufgrund eines Ressourcenmangels erforderlich. Während bei der individualmedizinischen Perspektive „Der Zustand des Patienten bestimmt den initialen Versorgungsumfang“ als Grundsatz des „Damage control“ angeführt wird, gilt beim TerrorMANV: „Die Lage bestimmt das Vorgehen und Art und Umfang der Versorgung“ [7].

Der TDSC®-Kurs thematisiert diese Merkmale und Besonderheiten von Terrorlagen (TerrorMANV), insbesondere die innerklinische Sichtung in Lagen mit eskalierender Dynamik, sowie die chirurgischen Behandlungsprinzipien der Damage Control Surgery (DCS) bzw. weiterführend der Tactical Abbreviated Surgical Care (TASC) [8].

Grundlage für die strukturierte Bearbeitung der Trainingsszenarien ist der für den TDSC®-Kurs etablierte Algorithmus aus Kategorisieren, Priorisieren, Disponieren, Realisieren. Dies bedeutet, dass initial jeder Patient ressourcenunabhängig gesichtet und einer Sichtungskategorie zugeordnet wird. Danach werden die weiteren operativen Maßnahmen und die Reihung priorisiert. Für die Therapie werden die für den Behandlungserfolg essenziellen Schritte disponiert und abschließend das geplante Vorgehen realisiert.

Für die Wahrnehmung dieser Führungsposition, des sogenannten zentralen operativen Notfallkoordinators (ZONK) wird die Zielgruppe des Kurses, im Schwerpunkt Fachärzte, trainiert, um ein entsprechendes Mindset zu etablieren und die Resilienz durch Mentalisierung der Prozesse für diese Ausnahmesituation zu steigern.

Zur Verdeutlichung, Festigung und Einübung der oben genannten theoretischen und didaktischen Konzepte wurde der TDSC®-Kurs implementiert und das von allen als Spiel wahrgenommene „Entscheidungstraining“ entwickelt. Das Spiel beinhaltet initial eine Sichtungsübung, geht aber mit seiner Komplexität und Zielsetzung über herkömmliche Triage-Übungen oder andere etablierte Kursformate deutlich hinaus.

Die Spieler sind in der Spielsituation und den Szenarien gezwungen, Entscheidungen auf der Grundlage unterschiedlicher personeller Ressourcen und unterschiedlicher Verfügbarkeiten von Behandlungsräumen und Bettenkapazitäten auf einem Spielbrett zu treffen (Abb. 1) [3].

Abbildung 1: Darstellung der Table-Top Exercise als „haptisches Spielbrett“ zum innerklinischen Simulationstraining des TDSC®-Kurses (Terror, Disaster and Surgical Care-Kurs).
Das Spielbrett gliedert sich in verschiedenfarbig dargestellte Behandlungsbereiche (rot/gelb/grün), auf die die eintreffenden Patienten des Spiels je nach Sichtungskategorie und Behandlungsdringlichkeit disponiert werden.

Die eintreffenden Patienten werden im Spiel mit ihrem individuellen Verletzungsmustern und verschiedenen Attributen auf einer „Patientenkarte“ dargestellt (Abb. 2).

Abbildung 2: Gegenüberstellung einer Patientenkarte des TDSC®-Spiels (links) zu einer „virtuellen“ Patientenkarte im elektronischen Codebook (rechts). Angezeigt wird das Verletzungsmuster des Patienten (zentrale Figur), die verfügbaren Lebenspunkte (beige Leiste oben), die Disposition innerhalb der Klinik (Leiste blau/gelb links), die beabsichtige therapeutische Maßnahme (blaue Leiste rechts) sowie der Rundenzähler (Leiste unten, grüner Pfeil).

Unterschiedliche Spielsituationen ergeben sich durch die Ausgangs- und Rahmenbedingungen sowie durch die unterschiedlichen Patientengruppen und den zeitlich gestaffelten Verlauf des Aufkommens der Patienten.

Ein zentrales Element des Spieles ist das „Codebook“ in Papierform. Es führt die Teilnehmer durch die Angaben zu den Patienten und den individuellen klinischen Verläufen in Abhängigkeit von der gewählten medizinischen Versorgung (Priorisierung und Disposition) in der gegebenen und sich entwickelnden Klinikstruktur.

Ausblick

Bezüglich der Weiterentwicklung des TDSC®-Kursformates arbeiten in einer seit 2020 etablierten Kooperation unter dem Dach des neu implementierten und sogenannten „Forschungsverbundes Süd“ mehrere Institutionen zusammen:

  • Arbeitsgruppe Einsatz-, Katastrophen und Taktische Chirurgie (EKTC) der DGU
  • TDSC® – Board mit Fachbeirat
  • Unfallchirurgische Forschungsgruppe (UFO) Bundeswehrkrankenhaus Ulm
  • Universität der Bundeswehr München, Forschungsgebiet „E-Health“
  • Akademie der Unfallchirurgie (AUC)
  • Klinik XIV – Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Ziel ist, das vorgestellte Konzept bzw. „das Spiel“ in seiner derzeitigen Form schrittweise zu digitalisieren. Ein weiteres Ziel dabei ist es, ein „hybrides Spielerlebnis“ zu generieren, in dem das „Table-Top Exercise“ (das Entscheidungstraining) als Brettspiel haptisch sowie das elektronische Codebook kursbegleitend auf Tablets zusammengeführt werden. Eine erste Version des elektronischen Codebooks wurde in den letzten Kursen mit viel Erfolg erprobt (siehe Abb. 3).

Abbildung 3: Table-Top Übung mit elektronischen Codebook (eCode)

In einer Endversion soll dann das gesamte Table-Top Exercise digital umgesetzt werden, um zum einen das vorliegende Kursangebot ortsunabhängig und auch eigenständig als Stand-alone-Version im Sinne eines Refresher-Formats anbieten zu können. Zum anderen könnte in der digitalen Version nicht nur ein fiktives Szenario geübt werden, sondern auch eine konkrete Situation, wie zum Beispiel eine bekannte reale Klinik- oder sogar Traumanetzwerkstruktur. Gleichzeitig wäre es denkbar und zu diskutieren, ob den geschulten Kursteilnehmern eine digitale Oberfläche angeboten werden kann, die es bei einem Schadensereignis erlaubt, eine digitale standardisierte Dokumentation der im Entscheidungstraining als relevant erarbeiteten Informationen auf der aus dem Training gewohnten Oberfläche zu erfassen und später auszuwerten.

An der Grundphilosophie des TDSC®-Kurses, dass jeder Kursteilnehmer nach dem Kurs in der Lage ist, sowohl eine Terror-assoziierte Lebensbedrohliche Einsatzlage (LebEL) als auch einen konventionellen Massenanfall an Verletzten mit einem Flow-Chart und Karteikarten zu organisieren und zu managen, wird allerdings festgehalten, denn das didaktische Konzept hat sich nun über fast fünf Jahre sehr bewährt.

Fazit

Terrorlagen weisen besondere Merkmale im Vergleich zu anderen lebensbedrohlichen Einsatzlagen (LebEL) wie dem MANV oder auch schweren Verletzungen wie bei Polytraumapatienten im Rahmen zum Beispiel von Verkehrsunfällen auf. Vor allem sind sie extrem selten und sehr komplex. Daher ist es notwendig, Konzepte zur Simulation solch seltener Ereignisse zu entwickeln, um ein Trainingsumfeld als Vorbereitung auf solche Szenarien zu schaffen.

Die jüngste Entwicklung in Europa mit den bekannten Terroranschlägen unter anderem von Paris 2016, aber auch innerdeutsch mit den Anschlägen von Berlin 2016 oder Halle 2019, hat zu einer Kooperation der DGU und des Sanitätsdienstes der Bundeswehr geführt. Parallel dazu entstand unter Federführung der AG EKTC der DGU das Konzept des TDSC®-Kurses mit einem simulationsbasierten Entscheidungstraining bei TerrorMANV-Lagen. Die aktuelle sicherheitspolitische Lage in Europa hat die Bedeutung dieses Thema nun noch einmal erhöht.

Eine weiterführende Kooperation unter dem Dach des „Forschungsverbundes Süd“ zwischen dem Bundeswehrkrankenhaus Ulm und der Universität der Bundeswehr München bietet nun unter fachlicher Beteiligung der Sektion EKTC der DGU die Möglichkeit einer schrittweisen Digitalisierung des Kurskonzeptes, um dieses sowohl methodisch-didaktisch als auch wissenschaftlich gemeinsam mit allen, initial Beteiligten weiterentwickeln zu können.

Zukünftige Projekte sollen die Vernetzung von Kliniken in der Bewältigung von TerrorMANV-Lagen als auch das Personal- und Ressourcenmanagement von sanitätsdienstlichen sowie zivilen medizinischen Behandlungseinrichtungen adressieren und verbessern.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Korrespondierender Autor:

Dr. med. Patrick Hoth

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Rekonstruktive und Septische Chirurgie, Sporttraumatologie

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Oberer Eselsberg 40

89081 Ulm

Patrickhoth@bundeswehr.org

apl. Prof. Dr. med. Marko Hofmann

Universität der Bundeswehr München

Werner-Heisenberg-Weg 39

85577 Neubiberg

Dr. med. Dan Bieler

Bundeswehr Zentralkrankenhaus Koblenz

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Wiederherstellungs- und Handchirurgie, Verbrennungsmedizin

Rübenacher Straße 170

56072 Koblenz

Prof. Dr. med. Benedikt Friemert, OTA

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Rekonstruktive und Septische Chirurgie, Sporttraumatologie

PD Dr. med. Axel Franke

Bundeswehr Zentralkrankenhaus Koblenz

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Wiederherstellungs- und Handchirurgie, Verbrennungsmedizin

Dipl.-Inf. Stephan Leitner

Universität der Bundeswehr München

Martin Zedler

Universität der Bundeswehr München

Dr. habil. Mark Melnyk

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Zentrales Klinisches Management

Oberer Eselsberg 40

89081 Ulm

Markus Blätzinger

Akademie der Unfallchirurgie GmbH

Wilhelm-Hale-Straße 46b

80639 München

PD Dr. med. Gerhard Achatz

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Rekonstruktive und Septische Chirurgie, Sporttraumatologie

AG EKTC der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie

Chirurgie

Hoth P, Hofmann M, Bieler D, Friemert B, Franke A, Leitner S, Zedler M, Melnyk M, Blätzinger M, Achatz G: Simulation in der Chirurgie – Von der analogen zur digitalen Simulationsübung beim MANV. Passion Chirurgie. 2022 September; 12(09): Artikel 03_04.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Fachgebiete | Unfallchirurgie/Orthopädie.

CME-Artikel: Subtrochantäre Femurfrakturen: eine operative Herausforderung?

CME-Artikel, Orthopädie/Unfallchirurgie

CHIRURGIE
Subtrochantäre Femurfrakturen: eine operative Herausforderung?

Subtrochantäre Femurfrakturen gehören zu den hüftgelenknahen Frakturen und liegen definitionsgemäß in einem Bereich von bis zu fünf Zentimeter unterhalb des Trochanter minor. Die operative Behandlung subtrochantärer Femurfrakturen stellt nach wie vor eine Herausforderung dar, weil dieser Frakturtyp einige Besonderheiten aufweist, welche maßgeblich auf die Anatomie und ortsständige Biomechanik zurückzuführen sind. Ziel dieses Beitrages ist es, diese Besonderheiten darzustellen und nachfolgend bei der Planung und Durchführung der operativen Behandlung berücksichtigen zu können, um Komplikationen zu vermeiden.

Epidemiologie

Hüftgelenknahe Frakturen gehören zu den häufigsten Frakturen in Deutschland und werden aufgrund der demografischen Entwicklung weiter zunehmen [13]. Der Anteil der subtrochantären Femurfrakturen an diesem Gesamtkollektiv beträgt circa 25 Prozent. Dieser Frakturtyp weist eine zweigipflige Altersverteilung auf, wobei 90 Prozent der Patienten älter als 65 Jahre und 75 Prozent weiblich sind [7]. Der Osteoporose kommt somit eine große Bedeutung zu.

Erweitern Sie Ihre CME-Punkte, indem Sie nach dem Lesen des Artikels die Fragen dazu auf der eAkademie des BDC beantworten! Der Artikel „Subtrochantäre Femurfrakturen: eine operative Herausforderung?“ ist für BDC-Mitglieder drei Monate kostenlos in ihr Konto gebucht! Loggen Sie sich auf www.bdc-eakademie.de ein: Einfach starten!

Klassifikation als Grundlage für das biologische Verständnis und der Entwicklung eines Versorgungskonzeptes

Die Einteilung der subtrochantäre Femurfrakturen erfolgt anhand von Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen. Eine CT-Untersuchung ist hilfreich bei der Beurteilung von mehrfragmentären Frakturen, insbesondere bei Beteiligung des großen Trochantermassivs. Entsprechend der AO-Klassifikation werden Frakturen mit Lokalisation in dem Bereich von bis zu fünf Zentimetern unterhalb des Trochanter minor als subtrochantäre Femurfrakturen klassifiziert. Bereits Seinsheimer beschrieb, dass subtrochantäre Frakturen eine Beteiligung der Trochanterregion aufweisen können [14] (Abb. 1). Diese Aussage bestätigt sich mit Blick auf die Altersverteilung aus heutiger Sicht umso mehr: gerade bei älteren Patienten treten Übergangsformen mit per- und subtrochantärer Beteiligung auf. Durch die Frakturmorphologie entstehen verschiedene Ebenen der Instabilität (Abb. 1). Dabei beschreibt die Anzahl der Frakturstücke die Komplexität einer subtrochantären Fraktur aber nur unzureichend. Entscheidend ist die Zuordnung der an den jeweiligen Fragmenten ansetzenden äußerst kräftigen Rumpf- und Beinmuskulatur, durch deren Zug meist grob dislozierte Frakturmuster entstehen (Abb. 2). Dieses Wissen ist wichtig für die intraoperative Frakturreposition.

Abb. 1: Klassifikation der subtrochantären Frakturen nach Seinsheimer [modifiziert nach 18]

Abb. 2: Dislokationsrichtungen der Hauptfragmente durch den Muskelzug der hüftgelenknahen Muskulatur [modifiziert nach 17]

In der subtrochantären Region wirken ferner die größten Druck- und Zugkräfte auf den Bewegungsapparat des menschlichen Körpers [18, 3]. Somit kommt dem Anspruch, die Architektur des frakturierten Knochengerüstes wiederherzustellen, eine besondere Bedeutung zu. Die genannten Aspekte sind wichtige Bestandteile der Frakturanalyse. Mit Ausnahme der jungen, meist männlichen Schwerverletzten wird die subtrochantäre Fraktur dem Gebiet der Alterstraumatologie zugeordnet.

Entscheidend ist hierbei, dass biomechanische Erkenntnisse von Osteosynthesen, welche maßgeblich durch Forschung an „gesunden Knochen“ erlangt wurden, nicht ohne Weiteres auf eine osteoporotische Knochenstruktur übertragen werden können [12]. Ziel der operativen Behandlung muss die Freigabe zur Vollbelastung sein, da ältere Patient:innen eine Teilbelastung nicht einhalten können. Das angewandte Osteosyntheseverfahren muss also im wahrsten Sinne des Wortes „tragfähig“ sein.

Berücksichtigt werden sollte ebenso, dass in der Alterstraumatologie die Prognose des Gesamtbehandlungsergebnisses – auch bei optimaler operativer Frakturversorgung – maßgeblich vom Gesundheitszustand der Patienten:innen zum Zeitpunkt des Unfallgeschehens abhängt (sog. Gebrechlichkeit als Prognosefaktor [10]). Somit wird deutlich, dass es bei der operativen Behandlung subtrochantärer Femurfrakturen nur einen Versuch gibt, um das bestmögliche Ergebnis für die betroffenen Patient:innen erzielen zu können. Hierfür bedarf es einer guten Planung, beispielhaft dargestellt an nachfolgendem Versorgungskonzept.

Das Versorgungskonzept

Die Unterscheidung von patientenabhängigen und -unabhängigen (= chirurgischen) Risikofaktoren ist bei der Therapieplanung hilfreich. Risikofaktoren wie Diabetes, Nikotin, Kortisontherapie etc. sind wegen der notwendigen zeitnahen operativen Behandlung hinzunehmen. Basierend auf der oben beschriebenen Frakturanalyse sind aus chirurgischer Sicht folgende Aspekte für eine erfolgreiche operative Behandlung entscheidend:

  • Wahl eines geeigneten Implantats
  • Intraoperative Reposition der Fraktur
  • Korrekte Positionierung des Implantats (Osteosynthese-Technik)
  • Perioperatives multiprofessionelles Behandlungskonzept in der Alterstraumatologie

Die Implantatwahl

Die Osteosynthese stellt nach wie vor das führende Verfahren bei der primären Behandlung subtrochantärer Femurfrakturen dar, die Endoprothetik bleibt eine Ausnahme. Die konservative Therapie ergibt sich ausschließlich aus den Kontraindikationen für ein operatives Vorgehen. Bei der Osteosynthese stehen intra- und extramedulläre Implantate zur Verfügung. Als Vertreter der extramedullären Implantate sind insbesondere die 95°-Klingenplatte, die dynamische Hüftschraube (DHS), die dynamische Kondylenschraube (DCS), winkelstabile Plattensysteme wie die PF-LCP (proximales Femur Locking Compression Plate) zu nennen. Als Vertreter der intramedullären Implantate kommen cephalomedulläre Marknägel (Marknagel mit Schenkelhals- und Schaftkomponente) zur Anwendung. In der Mehrzahl werden dabei Trochantermarknägel (z. B. Gamma-Nagel [Fa. Stryker], PFN-A und LFN-A [Fa. Synthes/DePuy], etc.) verwendet, die antegrad über den Trochanter major eingebracht werden. Durch die intramedulläre Lage wirken weniger Hebelkräfte auf die Marknägel im Vergleich zu den von lateral auf das Femur aufgebrachten extramedullären Plattensystemen. Dies ist entscheidend, wenn aufgrund des Frakturmusters mit beispielsweise ausgedehnter Frakturzone im Bereich des Trochanter minor die mediale Abstützung geschwächt ist (vgl. instabile pertrochantäre Femurfrakturen). Aber auch bei der Diskussion für die Freigabe zur Vollbelastung in der postoperativen Nachbehandlung liegen die Vorteile aufseiten der Marknägel. In zahlreichen Studien erzielten intramedulläre Implantate bessere Ergebnisse in Bezug auf Funktion, Blutverlust, OP-Zeit, Dauer des Krankenhausaufenthalts und einer geringeren Revisionsrate [8, 11, 9].

Auch wenn intramedulläre Implantate zur operativen Versorgung subtrochantärer Femurfrakturen empfohlen werden, spielen extramedulläre Implantate nach wie vor eine wichtige Rolle in der Behandlung subtrochantärer Frakturen. Dies gilt insbesondere für Revisionseingriffe infolge von Implantatbrüchen, bei verzögerter Knochenbruchheilung oder Ausbildung einer Pseudarthrose und bei der Korrektur fehlverheilter Frakturen, unabhängig davon, welches Implantat beim Primäreingriff zum Einsatz kam. Im Falle einer Revision sollte insbesondere in der Alterstraumatologie die Indikation zur Endoprothese berücksichtigt werden.

Die Reposition

Bei der operativen Versorgung subtrochantärer Femurfrakturen gilt der Grundsatz: Reposition vor Osteosynthese! Der Versuch – insbesondere bei Verwendung cephalomedullärer Implantate –, die Reposition der Fraktur über das Implantat herbeizuführen, endet regelhaft in einem unzureichenden Repositionsergebnis mit der Gefahr des sekundären Implantatversagens [2]. Ist eine geschlossene Reposition nicht möglich, muss die Fraktur offen reponiert werden. Der rationale Einsatz von Cerclagen kann hierbei hilfreich sein [5, 16]. Erstens kann eine anatomische Reposition gehalten werden, bis das Implantat korrekt positioniert und befestigt wurde. Zweitens kann ein guter Knochenkontakt zwischen den Fragmenten erzielt werden, um die Knochenbruchheilung zu unterstützen. Die anatomische Reposition ist der Grundstein für ein erfolgreiches Behandlungsergebnis (Abb. 3).

Abb. 3: Präoperative und postoperative Röntgenbilder einer subtrochantären Femurfraktur, Typ Seinsheimer 5

Operative Durchführung und Implantatpositionierung am Beispiel eines Trochanternagels

Hier gilt der Grundsatz: Ein Implantat ist nur so gut wie sein Anwender. Die korrekte Positionierung des Implantats stellt die konsequente Fortsetzung des Versorgungskonzepts nach der anatomischen Reposition dar. Bei der Verwendung eines Trochanternagels – als Vertreter der intramedullären Kraftträger – sind nachfolgend die entscheidenden operativen Schritte dargestellt (Abb. 4).

Abb. 4: Darstellung des strukturierten Operationsablaufs bei der Versorgung einer subtrochantären Femurfraktur mit einem Trochanternagel. Rot dargestellt sind die entscheidenden Schritte bei der operativen Durchführung [modifiziert und erweitert nach 15].

  • Eintrittspunkt des Trochantermarknagels: Über den Eintrittspunkt definiert sich die Positionierung der Schenkelhalskomponente des Implantats. Ziel ist die sog. „Center-Center-Position“: die zentrale Positionierung der Schenkelhalskomponente im Femurkopf in beiden Röntgenebenen (a. p.; axial, 20°-Schrägaufnahme). Liegt der Eintrittspunkt zu weit dorsal, kommt die Schenkelhalskomponente im Femurkopf ventral zum Liegen. Entsprechend bei einem zu ventral gewählten Eintrittspunkt resultiert eine dorsale Position des Implantats im Femurkopf. Wird der Eintrittspunkt zu weit lateral gewählt, resultiert eine Varusstellung [3].
  • Center-Center-Position im Femurkopf: Bei dezentraler Lage der Schenkelhalskomponente im Femurkopf kommt es bei dem Bewegungsablauf des Hüftgelenks zu Rotationskräften insbesondere unter Belastung, sodass ein Risiko zum Ausreißen des Implantats (Cut-out) besteht [6, 4]. Ferner sollte das Implantat so positioniert werden, dass die Tip-Apex-Distanz (TAD) unter 25 Millimetern liegt [1].
  • Distale Verriegelung: Bei der Möglichkeit, eine doppelte Verriegelung im Schaftbereich vorzunehmen, sollte hierbei die Option einer dynamischen Bolzenpositionierung genutzt werden. So könnte bei radiologisch verzögerter Knochenbruchheilung eine sekundäre Dynamisierung erfolgen.

Anhand der nachfolgenden Abbildung können an postoperativen Röntgenbildern die aufgeführten operativen Arbeitsschritte nachvollzogen werden (Abb. 5).

Abb. 5: Instabile Osteosynthese mit Bruch infolge der Ausbildung einer Pseudarthrose (75 J., weiblich). Die Prüfung ergab keinen Hinweis auf eine unzureichende Frakturreposition oder Fehlplatzierung des Implantats beim Primäreingriff. Die Patientin hatte multiple Frakturen an beiden unteren und oberen Extremitäten (Polytrauma). Wechsel des Nagels mit Ausräumung der Pseudarthrose und Anlagerung autologer Spongiosa. [eigener Fall]

Perioperatives multiprofessionelles Behandlungskonzept in der Alterstraumatologie

In der Alterstraumatologie wird das dargestellte Versorgungskonzept durch eine perioperative Abklärung der Indikation zur Durchführung einer zeitnahen geriatrischen (Früh-)Rehabilitation ergänzt. Die multiprofessionelle Behandlung geriatrischer Patient:innen gemeinsam durch Chirurg:innen und Geriater:innen führt insgesamt zu besseren funktionellen Behandlungsergebnisse, einer geringeren postoperativen Mortalität und zu weniger Heimeinweisungen [10]. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat diesbezüglich bereits Vorgaben für die Behandlung hüftgelenknaher Frakturen im Jahr 2019 getroffen.

Indikation zur operativen Revision

Das Vorliegen einer instabilen Osteosynthese stellt die häufigste Indikation zur Revision dar. Ursächlich ist meist eine Pseudarthrose, für die in der Literatur eine Inzidenz von ca. 20 % beschrieben wird [3]. Pseudarthrosen haben ihre Ursache meist in einer Varus- oder Flexionsfehlstellung des proximalen Fragments oder in einer unzureichenden medialen Abstützung. Ein Infekt als Ursache muss ausgeschlossen werden.

Die erfolgreiche Revision beginnt mit der subtilen Analyse des vorherigen Eingriffs. Hier gelten die gleichen Kriterien wie bei der Planung der primären Osteosynthese: Anatomische Reposition? Regelgerechte Implantatlage? Besteht eine ausreichende mediale Abstützung? Die operativen Revisionen werden fast immer offen chirurgisch durchgeführt, insbesondere wenn intramedulläre Implantate gebrochen sind und/oder extramedulläre Implantate zum Einsatz kommen (Abb. 5). Extramedulläre Implantate haben den Vorteil, dass die Schenkelhalskomponente in einem Areal des Femurkopfs andernorts platziert werden kann als das vorherige Implantat (Abb. 6).

Abb. 6: Instabile Osteosynthese mit Kollaps der Fraktur und Ausbildung einer Pseudarthrose mit Flexionsfehlstellung des proximalen Hauptfragmentes (60 J., weiblich). Operative Revision mit einer DCS. Die Patientin konnte postoperativ eine Teilbelastung einhalten [eigener Fall].

Bei geriatrischen Patienten ist die Indikation zum Wechsel auf eine (modulare) Schaftprothese zu prüfen, um eine Vollbelastung postoperativ gewähren zu können (Abb. 7). Abweichungen von Torsionsstellungen im Vergleich zur Gegenseite stellen ebenfalls eine häufigere Komplikation dar (10° in bis zu 40 % der Fälle) [3]. Bei dem klinischen Verdacht sollte ein Torsions-CT im Seitenvergleich erfolgen. Derzeit fehlen Hinweise, ab welchem Differenzwert die Indikation zur Revision besteht. Im eigenen Vorgehen werden Torsionsabweichungen ab einer Differenz von 20° korrigiert, insbesondere wenn es sich um eine Innenrotationsabweichung handelt (erhöhte Sturzneigung). Neben der Fragestellung zwischen Reosteosynthese oder Prothese sollte das Implantat bei der Revision zum Einsatz kommen, dessen Handling sicher beherrscht wird, die beste Verankerung im Knochen ermöglicht und die höchste Belastbarkeit für die Nachbehandlung bietet.

Abb. 7: Instabile Osteosynthese mit unzureichender medialer Abstützung bei Osteoporose (85 J., weiblich). Indikation zur modularen Schaftprothese mit Duokopf mit Freigabe zur Vollbelastung [eigener Fall].

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Korrespondierender Autor:

Dr. Knut Müller-Stahl

Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie

Klinikum Bremen-Mitte

St. Jürgen Straße 1

28205 Bremen

Knut.Mueller-Stahl@Klinikum-Bremen-Mitte.de

Prof. Dr. Michael Paul Hahn

ehem. Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie

Klinikum Bremen-Mitte

Chirurgie

Müller-Stahl K, Hahn MP: CME-Artikel: Subtrochantäre Femurfrakturen: eine operative Herausforderung? Passion Chirurgie. 2022 September; 12(09): Artikel 03_03.

Weitere Artikel zum Thema finden
Sie auf BDC|Online (www.bdc.de), Rubrik Wissen | Aus-, Weiter- und Fortbildung | CME-Artikel.

Besonderheiten bei Gelenkfrakturen im Kindesalter

Kinderchirurgie, Orthopädie/Unfallchirurgie

CHIRURGIE
Besonderheiten bei Gelenkfrakturen im Kindesalter

Anders als bei Gelenkfrakturen im Erwachsenenalter, bei denen die anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche immer im Vordergrund steht, muss bei Kindern zusätzlich auf eine Verletzung der gelenknahen Wachstumsfugen geachtet werden [1]. Verletzungen der Epiphysenfugen gehen potenziell mit altersabhängigen Einflüssen auf das weitere Wachstum einher und können zu posttraumatischen Fehlstellungen führen [2]. Gelenkfrakturen im Kindesalter betreffen vorrangig den Ellbogen (kondyläre Frakturen des distalen Humerus, Olekranonfraktur) sowie das obere Sprunggelenk (Malleolus-medialis-Fraktur, Übergangsfrakturen) [3]. Gelenkfrakturen des Knies, der Schulter, des Handgelenks sowie der Finger oder Zehen treten deutlich seltener auf [3]. Im Folgenden soll auf die häufigsten Gelenkverletzungen im Kindesalter näher eingegangen werden.

Kondyläre Frakturen des distalen Humerus

Unter den kondylären Frakturen des distalen Humerus im Kindesalter werden die Kondylus-radialis-Fraktur, die Kondylus-ulnaris-Fraktur und die sogenannte Y-Fraktur zusammengefasst [1]. Die Kondylus-radialis-Fraktur stellt hierbei mit annähernd 90 % die häufigste Frakturform dar (Abb. 1). Frakturen des Kondylus ulnaris und Y-Frakturen finden sich mit jeweils ca. 5 % der Frakturen des distalen Humerus deutlich seltener. Die Kondylus-radialis-Fraktur ist nach der suprakondylären Humerusfraktur die zweithäufigste Verletzung des kindlichen Ellbogens mit einem Altersgipfel von vier bis fünf Jahren [1, 4].

Abb. 1: 8-jährige Patientin nach Sturz von einer Wippe. Röntgen des Ellbogens links: dislozierte Kondylus-radialis-Fraktur a.p. (a) und seitlich (b), Z. n. Schrauben-Osteosynthese mit Antirotationsdraht a. p. (c) und seitlich (d).

Von besonderer klinischer Bedeutung ist die Unterscheidung zwischen den „hängenden“, inkompletten-stabilen und den kompletten-instabilen, aber primär nicht-dislozierten Kondylus-radialis-Frakturen [5]. Bei der „hängenden“ inkompletten Fraktur ist diese noch im knorpeligen Anteil der Epiphyse fixiert. Dies ist aufgrund der alterstypisch noch nicht vollständigen Ossifikation der Epiphyse im konventionellen Röntgenbild allerdings nicht unmittelbar zu sehen. Um die Stabilität einschätzen zu können bzw. zwischen „hängender“ inkompletter und kompletter Fraktur zu unterschieden, muss daher unbedingt eine gipsfreie Röntgenkontrolle des Ellenbogens in zwei Ebenen nach vier bis sechs Tagen erfolgen (Abb. 2) [5]. Zeigt sich in der gipsfreien Röntgenkontrolle im Vergleich zum Unfallbild eine zunehmende Dislokation, so liegt eine komplette instabile Kondylus-radialis-Fraktur mit Indikation zur operativen Versorgung vor.

Abb. 2: 4-jährige Patientin nach Sturz auf den linken Arm. Röntgen des Ellbogens links: nicht-dislozierte Kondylus-radialis-Fraktur a. p. (a) und seitlich (b), Sekundäre Dislokation (weißer Pfeil) im gipsfreien Röntgenbild am 5. Tag a. p. (c) und seitlich (d).

Findet sich in der gipsfreien Röntgenkontrolle keine sekundäre Dislokation (ca. 90 % der Fälle), kann die Fraktur konservativ mittels Ruhigstellung im Oberarm-Gips mit 90° Flexion im Ellenbogen für vier bis sechs Wochen behandelt werden [6].

Eine primär dislozierte Kondylus-radialis-Fraktur ist auf dem Unfallbild einfach zu erkennen und stellt eine OP-Indikation dar (Abb. 1).

Erfolgt keine gipsfreie Röntgenkontrolle, so wird eine mögliche sekundäre Dislokation nicht erkannt und die notwendige Osteosynthese unterbleibt. Dies birgt die Gefahr einer Pseudarthrose oder posttraumatischen Fehlstellung (Abb. 3).

Abb. 3: Pseudarthrose nach dislozierter, konservativ behandelter Kondylus-radialis-Fraktur.

Da eine falsche Behandlung nicht selten justiziabel wird, wurde die Kondylus-radialis-
Fraktur von Lutz v. Laer als eine der fünf Kadi-Frakturen definiert [7].

Im Fall einer instabilen kompletten Fraktur sollte eine offene Reposition und Zugschraubenosteosynthese erfolgen. Neuere Studien haben gezeigt, dass bei nur leicht dislozierten Frakturen auch eine geschlossene Reposition und perkutane K-Draht-Fixierung der Fraktur zulässig ist [8]. Aufgrund der besseren Kompression führen die Autoren stets eine Zugschraubenosteosynthese durch. Bei kleinen Kindern werden hierfür 2,7-mm-Schrauben verwendet.

Nach initialer Ruhigstellung im OA-Gips zur Schmerzreduktion und Wundheilung ist nach Zugschraubenosteosynthese prinzipiell eine Beübung des Ellenbogens ohne Belastung möglich. Eine Entfernung des Osteosynthesematerials erfolgt i. d. R. nach acht bis zwölf Wochen.

Weitere Gelenkfrakturen des distalen Humerus, wie die Kondylus-ulnaris-Fraktur, Y-Fraktur oder Frakturen des Capitulums sind insgesamt selten und finden sich eher bei Adoleszenten [5]. Im Fall notwendiger operativer Versorgung erfolgt diese ebenfalls mittels Schraubenosteosynthese bzw. zum Teil auch mittels Plattenosteosynthese (Abb. 4).

Abb. 4: 10-jährige Patientin nach Sturz vom Pferd. CT-3D-Rekonstruktion des Ellbogens rechts: dislozierte mehrfragmentäre distale Humerusfraktur links (a), Z. n. Platten- und Schrauben-Osteosynthese und Zuggurtung einer Ulna-Osteotomie a. p. (b) und seitlich (c).

OlekranoN-Fraktur

Intraartikuläre Olekranon-Frakturen machen ca. 5 % aller Ellbogenverletzungen im Kindesalter aus [9]. Die Besonderheit der intraartikulären Olekranon-Fraktur im Kindesalter besteht darin, dass in der proximalen Apophyse des Olekranons kein Wachstum der Ulna stattfindet und somit auch keine Spontankorrektur zu erwarten ist. Aufgrund der fehlenden Korrekturmöglichkeiten muss bei Dislokation eine anatomische Reposition erzielt werden. Wachstumsstörungen als Folge der Fraktur oder Therapie sind nicht zu erwarten [4]. Die Apophyse ist insbesondere bei kleinen Kindern aufgrund der noch nicht erfolgten Ossifikation auf konventionellen Röntgenbildern nicht in voller Größe sichtbar. Nicht-dislozierte intraartikuläre Frakturen (Dislokation < 2 mm) können auch hier konservativ mittels Ruhigstellung im Oberarm-Gips für drei bis vier Wochen behandelt werden. Da es durch Zug des M. triceps zu eine sekundären Dislokation kommen kann, ist eine Röntgenkontrolle nach vier bis sechs Tagen zu empfehlen.

Dislozierte Frakturen müssen (ggf. offen) reponiert und mittels Zugschrauben- oder Zuggurtungsosteosynthese versorgt werden (Abb. 5). Zuggurtungsosteosynthesen mit Nahtmaterial (z. B. FibreWire®) statt Draht scheinen keinen Vorteil zu haben. Bei Patienten > 50 kg zeigte sich sogar ein erhöhtes Risiko für eine sekundäre Dislokation [10]. Beide Osteosynthesetechniken gelten als übungsstabil und lassen ein Bewegen des Ellenbogens ohne Belastung zu. Nach circa sechs bis acht Wochen kann das Osteosynthesematerial entfernt werden.

Abb. 5: 9-jährige Patientin nach Sturz. Röntgen des Ellbogens links: dislozierte Olekranon- sowie Radiushals-Fraktur a.p. (a) und seitlich (b), Z.n. Zuggurtungs-Osteosynthese der Ulna sowie
ESIN-Osteosynthese des Radiushals a.p. (c) und seitlich (d).

Malleolus-medialis-Fraktur

Vor Verschluss der Wachstumsfuge der distalen Tibia treten Frakturen des Malleolus medialis vor allem bei Kindern < 10 Jahren als Folge eines Supinationstraumas auf. Die Malleolus-medialis-Fraktur betrifft entweder nur die mediale Epiphyse (Salter-Harris Typ III) oder verläuft zusätzlich auch durch die Metaphyse (Salter-Harris Typ IV) (Abb. 6). Typischerweise liegt diese Fraktur außerhalb der Hauptbelastungszone des oberen Sprunggelenks. Konventionell radiologisch kann die Fraktur meist gut diagnostiziert werden.

Abb. 6: Salter-Harris Klassifikation. Typ I: Fugenlösung; Typ II: Fugenlösung mit Frakturaustritt im Bereich der Metaphyse; Typ III: Fugenlösung mit Frakturaustritt im Bereich der Epiphyse; Typ IV: Fraktur kreuzt Meta- und Epiphyse; Typ V: Quetschung der Epiphysenfuge (modifiziert nach Cepela et al. [12]).

Eine Röntgenaufnahme im anterioren-posterioren Strahlengang mit 20° innenrotiertem Fuß kann die Diagnosesicherheit zusätzlich erhöhen [11]. Im Zweifelsfall kann ein MRT des Sprunggelenks durchgeführt werden, um die Kongruenz des Gelenkknorpels darzustellen. Bei Nachweis einer Stufe im Gelenk bzw. einer Dislokation von > 2 mm besteht die Indikation zur operativen Versorgung.

Die konservative Therapie besteht aus einer Ruhigstellung für vier Wochen im Unterschenkel-Gips, wobei nach einer Woche eine radiologische Stellungskontrolle erfolgen sollte. Eine Osteosynthese sollte mittels Zugschraube(n) erfolgen, wobei die Epiphysenfuge unbedingt zu respektieren ist, um eine weitere Schädigung der Fuge zu vermeiden (Abb. 7). Nach vierwöchiger Entlastung im Unterschenkel-Gips ist eine beschwerdeadaptierte Aufbelastung möglich. Das Osteosynthesematerial kann nach 12 Wochen entfernt werden. Insbesondere bei dislozierten Frakturen besteht auch bei korrekter operativer Therapie ein Risiko für einen vorzeitigen Fugenschluss mit folgender Varusdeformität sowie Beinlängendifferenz [13]. Die Malleolus-medialis-Fraktur wird wie die Kondylus-radialis-Fraktur zu den Kadi-Läsionen gezählt [7].

Abb. 7: 7-jährige Patientin nach Sturz. Röntgen des Sprunggelenks links a. p. (a): Dislozierte Malleolus medialis Fraktur, Z. n.
Schrauben-Osteosynthese a. p. (b).

Übergangsfrakturen (Two-/Triplane)

Als Folge der fortschreitenden Verknöcherung der Epiphysenfuge der distalen Tibia ändern sich ab dem 12. Lebensjahr die möglichen Frakturmuster. Bedingt durch den ventromedial beginnenden Verschluss der Wachstumsfuge der distalen Tibia, welcher sich nach dorsal fortsetzt und schließlich ventrolateral vervollständigt, zeigen sich charakteristische Verletzungsmuster. Als Folge eines Supinationstraumas mit Rotation nach außen kommt es durch Zug des vorderen, inferioren tibiofibularen Ligaments zur Dislokation der ventrolateralen Tibiaepiphyse (Two-plane-Fraktur oder auch Tilleaux-Fraktur) (Abb. 8) [13].

Je älter das Kind ist, also je weiter der Fugenschluss an der distalen Tibia bereits fortgeschritten ist, desto lateraler liegt die Epiphysenfraktur. Kommt es zusätzlich zu einer dorsalen metaphysären Fraktur analog zum Volkmann-Dreieck, so liegt eine Triplane-Fraktur vor. Endet die metaphysäre Fraktur auf Höhe der Fuge, so spricht man von einer Triplane-I-Fraktur, zieht sie weiter durch die Epiphyse bis ins Gelenk, so spricht man von einer Triplane-II-Fraktur (Abb. 8) [13].

Abb 8: Schemazeichnung Two-/Triplane: Twoplane-Fraktur: Dislokation der ventrolateralen Tibiaepiphyse mit Frakturverlauf in zwei Ebenen (von ventral nach dorsal und von lateral nach medial verlaufend) (a) Triplane-I-Fraktur: Zusätzliche dorsale metaphysäre Fraktur analog zum Volkmann-Dreieck, welche auf Höhe der Fuge endet. (b) Triplane-II-Fraktur: Die metaphysäre Fraktur zieht weiter in die Epiphyse, sodass zwei Fragmente entstehen (ventrolateral epiphysär sowie dorsal epimetaphysär) (c) (modifiziert nach Schneidmüller et al. [13]).

Die Diagnose Übergangsfraktur kann fast immer konventionell-radiologisch gestellt werden, jedoch ist der Frakturverlauf oft schlechter sichtbar als bei Malleolus-medialis-
Frakturen. Eine Schnittbildgebung kann hier hilfreich sein. Bei konventionell radiologisch fehlender OP-Indikation (Dislokation < 2 mm) wird ein CT empfohlen, da sich hier die Dislokation meist doch größer zeigt [14]. Ziel der Operation ist eine anatomische Gelenkreposition und Kompressionsschraubenosteosynthese. Häufig ist ein anteriorer Zugang notwendig, um in den Frakturspalt eingeschlagenes Periost zu entfernen und eine exakte Reposition zu erzielen („Mini-open“-Technik, von den Autoren bevorzugt) (Abb. 9). Eine Schraubenpositionierung darf bei diesen Frakturen auch durch die Epiphysenfuge erfolgen. Da der Verknöcherungsprozess der Wachstumsfuge bereits fortgeschritten ist, sind hier anders als bei der Malleolus-medialis-Fraktur keine Einflüsse auf das weitere Wachstum zu erwarten. Allerdings besteht ein erhöhtes Arthroserisiko, da die Fraktur fast immer innerhalb der Belastungszone liegt.

Abb. 9: 13-jährige Patientin nach OSG-Distorsionstrauma beim Schlittenfahren. Röntgen des Sprunggelenks links: Triplane-II-Fraktur (weißer Pfeil) der distalen Tibia a.p. (a) und seitlich (b).
MRT des Sprunggelenks (c): epiphysäre Fraktur mit zwei Fragmenten (weiße Pfeile) als Fortsetzung der metaphysären Fraktur. Z. n. Schrauben-Osteosynthese mittels einer epi- und einer metaphysären Schraube a. p. (d) und seitlich (e).

Eminentia-intercondylaris-Frakturen

Bezüglich der Einteilung und Behandlung der Frakturen der Eminentia intercondylaris sei auf den Artikel von Janko M, Frank J, Marzi I. „Verletzungen der Kreuzbänder im Kindesalter“ in PASSION CHIRURGIE vom September 2021 verwiesen: www.bit.ly/Kreuzband.

Fazit für die Praxis

•Bei Kindern muss neben der Gelenkfläche auch auf die gelenknahen Wachstumsfugen geachtet werden.

•Verletzungen der Epiphysenfugen gehen mit einem Risiko für posttraumatische Fehlstellungen einher.

•Die Beurteilung einer Epiphysenfraktur anhand konventioneller Röntgenbilder ist aufgrund altersabhängiger nicht-vollständiger Ossifikation erschwert.

•Um zwischen „hängender“ inkompletter und kompletter Kondylus-radialis-Fraktur zu unterschieden, muss eine gipsfreie Röntgenkontrolle nach 4-6 Tagen erfolgen.

•Die Kondylus-radialis-Fraktur und die Malleolus-medialis-Fraktur werden zu den Kadi-Läsionen gezählt.

•Ab etwa dem 12. Lebensjahr kommt es durch den beginnenden Verschluss der Wachstumsfuge der distalen Tibia zu charakteristischen Frakturen mit stereotypen Frakturverläufen.

Literatur

[1]   Schmittenbecher PP. What must we respect in articular fractures in childhood? Injury. 2005 Feb;36 Suppl 1:A35-43.

[2]   Zimmermann, P. et al. (2020). Traumatologie und Notfälle. In: Lacher, M., Hoffmann, F., Mayer, S. (eds) Kinderchirurgie für Pädiater. Springer, Berlin, Heidelberg.

[3]   Schmittenbecher PP, Slongo T. Epidemiologie intraartikulärer Frakturen im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilk; 144(1):S70.

[4]   Marzi, I. (Hrsg.). (2016). Kindertraumatologie. Springer, Berlin, Heidelberg.

[5]   Schneidmueller D, Boettger M, Laurer H, Gutsfeld P, Bühren V. Distale Humerusfrakturen beim Kind. Orthopade. 2013 Nov;42(11):977-87.

[6]   Janzen S, von Kalle T, Wirth T, Fernandez Fernandez F. Frequency of Secondary Dislocations of Initially non Displaced and Minimally Displaced Fractures of the Lateral Humeral Condyle in Children – Surveillance of a Treatment Algorithm. Z Orthop Unfall. 2020 Feb;158(1):51-57.

[7]   von Laer, L., Veigel, B., Illian, C. Die Kadiläsionen. Trauma Berufskrankh 14, 247-254 (2012).

[8]   Abzug JM, Dua K, Kozin SH, Herman MJ. Current Concepts in the Treatment of Lateral Condyle Fractures in Children. Vol. 28, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Lippincott Williams and Wilkins; 2020. p. E9-19.

[9]   Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty JH, et al. (Hrsg.) Fractures in Children. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996.

[10] Perkins CA, Busch MT, Christino MA, et al. Olecranon fractures in children and adolescents: Outcomes based on fracture fixation. J Child Orthop. 2018 Oct 1;12(5):497-501.

[11] von Laer L, Schneidmüller D, Hell A. (Hrsg.) Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter, 7. vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2020.

[12] Cepela DJ, Tartaglione JP, Dooley TP, Patel PN. Classifications In Brief: Salter-Harris Classification of Pediatric Physeal Fractures. Clin Orthop Relat Res. 2016 Nov 1;474(11):2531-7.

[13] Schneidmueller D, Saier T, Stuby F, Sommerfeldt D. Ankle fractures in children and adolescents. Unfallchirurg. 2020 Sep 1;123(9):731-9.

[14] Yang AA, Holbert JA, Kwok E, Hennrikus WL. Radiography versus computed tomography for displacement assessment in triplane fractures: A pilot study. Foot Ankle Surg Tech Reports Cases. 2022;2(1):100166.

Korrespondierender Autor:

Oliver Johannes Deffaa

Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie

Universitätsklinikum Leipzig

Liebigstraße 20a

04103 Leipzig

OliverJohannes.Deffaa@medizin.uni-leipzig.de

PD Dr. med. Peter Zimmermann

Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie

Universitätsklinikum Leipzig

Liebigstraße 20a

04103 Leipzig

Peter.Zimmermann@medizin.uni-leipzig.de

Chirurgie

Deffaa OJ, Zimmermann P: Besonderheiten bei Gelenkfrakturen im Kindesalter. Passion Chirurgie. 2022 September; 12(09): Artikel 03_02.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Fachgebiete | Unfallchirurgie/Orthopädie.

Osteoporose – Silent Killer

Orthopädie/Unfallchirurgie

CHIRURGIE
Osteoporose – Silent Killer

Definition

Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine verschlechterte Mikroarchitektur des Knochens definiert ist. Folgen sind eine verminderte Knochenqualität sowie ein vermehrtes Auftreten von Frakturen unabhängig von der einwirkenden Energie [1]. Die Abnahme der Knochenqualität im Alter entsteht durch physiologische Umbauvorgänge im Rahmen des normalen Alterungsprozesses. Die Entwicklung zur Osteoporose ist bei Frauen nach der Menopause akzentuiert.

Epidemiologie

Die Osteoporose ist eine Volkskrankheit. Neben den physischen Einschränkungen entstehen durch die Erkrankung Kosten in erheblichem Ausmaß [2]. Die Kosten belaufen sich pro Jahr (2019) in Deutschland auf circa 4 Milliarden Euro. Entsprechend Schätzungen leiden etwa 60 % der Frauen an einer Osteoporose. Die Gesamtprävalenz beträgt etwa 10 %, das bedeutet für Deutschland circa 8 Millionen Betroffene [2].

Folgen der Osteoporose und der assoziierten Frakturen sind wesentliche Einbußen in Bezug auf Lebensführung, Mobilität, Selbstständigkeit, Morbidität und Mortalität [3]. Jede dritte Frau über 50 Jahre und jeder fünfte Mann über 60 Jahre werden im Rahmen der Osteoporose eine Fraktur erleiden. Die Gesamtzahl der Frakturen wird sich in den nächsten Jahren von 3,5 (2010) auf 4,5 Millionen (2050) erhöhen. Diese Steigerung entspricht einem Anstieg um fast 30 %. Pro Jahr erleiden in Deutschland etwa 800.000 Menschen eine Fraktur – die Hälfte davon ist auf eine Osteoporose zurückzuführen [4, 5].

Osteoporoseassoziierte Frakturen verursachen mehr Krankenhaustage als Diabetes mellitus, Myokardinfarkte und Mammakarzinome zusammen [6].

Morbidität und Mortalität

Osteoporoseassoziierte Frakturen führen unmittelbar zu Beeinträchtigungen der Gesundheit, die einen signifikanten Einfluss auf die Mortalität haben. Nach einer proximalen Femurfraktur versterben weiterhin 20 bis 30 % der Patienten innerhalb eines Jahres.

Betrachtet man die „disability adjusted life years” (DALY), kommt man im EU-Raum durch osteoporoseassoziierte Frakturen auf circa 2 Millionen Jahre. Damit haben diese Frakturen einen höheren Einfluss auf die Gesundheit der Bevölkerung als die hypertensive Herzkrankheit und die rheumatoide Arthritis. Vergleicht man das Outcome nach osteoporoseassoziierten Frakturen in Bezug auf Morbidität und Mortalität, so hat lediglich ein Bronchialkarzinom einen höheren Einfluss auf diese beiden Parameter [7]. Diese Tatsache ist insbesondere hervorzuheben, da 2007 erstmalig gezeigt werden konnte, dass eine suffiziente Osteoporosetherapie nach proximaler Femurfraktur die Mortalität signifikant senken konnte [8].

Osteoporose und Multimorbidität

In den nächsten Jahren wird die Lebenserwartung der Bevölkerung weiter ansteigen. Hierdurch ist mit einer dramatischen Zunahme der Osteoporose und der Fragilitätsfrakturen zu rechnen. Bei den unter 65-Jährigen sind etwa 50 % multimorbid. Bei den über 85-jährigen Patienten liegt diese Zahl bei 81,5 % [9]. In einer Analyse von Puth et al. zeigte sich, dass etwa 95 % aller Osteoporosepatienten mindestens eine weitere relevante Komorbidität aufweisen [10]. Aus diversen anderen Arbeiten ist bekannt, dass der Erhalt einer guten Mobilität und Fitness positive Effekte auf zahlreiche Erkrankungen ausübt. Diese Parameter sind im Besonderen durch die Osteoporose und osteoporoseassoziierten Frakturen gefährdet.

Behandlungsrealität

Obwohl es in Deutschland circa 8 Millionen Osteoporosepatienten gibt, werden nach Schätzungen lediglich 1,5 Millionen Betroffene der korrekten Diagnostik und nur 1 Million Patienten der leitliniengerechten Therapie zugeführt. Die Prävalenz der Osteoporose ist deutlich höher als bei den meisten anderen Erkrankungen, dennoch haben 80 % der Bevölkerung keine Vorstellung von dieser Erkrankung.

Dieser Befund findet sich ebenfalls durch folgende Tatsache bestätigt: 90 % der Osteoporosepatienten erhalten Analgetika, aber nur 10 % eine leitliniengerechte Therapie. Im Falle einer Therapieeinleitung besteht oft keine gute Compliance. In ungefähr 50 % der Fälle wird die Therapie nach einem Jahr nicht mehr weitergeführt. Dies gilt im Besonderen für die spezifische Therapie im Vergleich zur Basistherapie [2].

Schlussfolgerungen

Die Osteoporose ist eine Erkrankung mit einem hohen Einfluss auf die Gesundheit der Bevölkerung und auf die sozioökonomischen Kosten. Noch immer ist die Rate der Sekundär- und Tertiärprophylaxe der Osteoporose zu gering. Deutschland benötigt dringend geförderte Projekte, die genau diese Lücke schließen. International erfolgreiche Projekte wie Fracture Liaison Services (FLS) finden sich in Deutschland nur an sehr ausgewählten Standorten. Mithilfe dieser Versorgungsprogramme könnte die Rate der Osteoporosediagnostik und -therapie signifikant gesteigert werden. Allein schon durch eine Basistherapie (Vitamin D und Calcium) kann ein positiver Effekt auf das Outcome und die Mortalität erzielt werden. Durch spezifische Therapieverfahren (Bisphosphonate, Hormonersatztherapie, Antikörper u. v. m.) haben die Behandler diverse Optionen, eine effektive Therapie mit deutlicher Senkung von Folgefrakturen und damit verbunden der Mortalität zu ermöglichen. Wesentlich hierfür ist die Durchführung der korrekten Diagnostik nach einer Fraktur.

Abb. 1: Anzahl an hüftgelenknahen Oberschenkelfrakturen, die in der Klinik für Unfallchirurgie der MHH behandelt wurden. Bei den Zahlen für 2022 handelt es sich um eine Hochrechnung anhand der bis Juni 2022 behandelten Patienten.

Abb. 2: Patienten älter als 70 Jahre, die in der Klinik für Unfallchirurgie der MHH behandelt wurden

Literatur

[1]   DVO Leitlinie Osteoporose

[2]   Bartl R, Bartl C (2021): Das Osteoporose Manual. https://doi.org/10.1007/
978-3-662-62528-6_8

[3]   Wicklein S, Gosch M (2019): Osteoporose und Multimorbidität. Z Gerontol Geriat 52:433-439

[4]   Häussler B, Gothe H, Mangiapane S et al. (2006): Versorgung von Osteoporose-Patienten in Deutschland. Ergebnisse der BoneEVA-Studie. Dtsch Arztebl 103: 2542-2548

[5]   Kanis J, McCloskey (2013): European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 24:23-57

[6]   Hadji P, Klein S, Gothe H et al. (2013): Epidemiologie der Osteoporose. Bone Evaluation Study. Eine Analyse von Krankenhaus-Routinedaten. Dtsch Arztbl 110:52-57

[7]   Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M et al. (2013): Osteoporosis in the European union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the international osteoporosis foundation (IOF) and the European federation of pharmaceutical industry associations (EFPIA). Arch Osteoporos 8:8-136

[8]   Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS et al. (2007): Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 357

[9]   Salive ME (2013): Multimorbidity in older adults. Epidemiol Rev 35:75-83

[10] Puth M-T, Klaschik M, Schmid M et al. (2018): Prevalence an comorbidity of osteoporosis – a crosssectional analysis of 10,660 adults aged 50 years and older in Germany. BMC Muskuloskelet Disord 19:144

Prof. Dr. med. Stephan Sehmisch

Direktor

Klinik für Unfallchirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Str. 1

30626 Hannover

sehmisch.stephan@mh-hannover.de

Swantje Oberthür

Klinik für Unfallchirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Chirurgie

Sehmisch S, Oberthür S: Osteoporose – Silent Killer. Passion Chirurgie. 2022 September; 12(09): Artikel 03_01.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Fachgebiete | Unfallchirurgie/Orthopädie.

Passion Chirurgie im Juli/August 2022: UpDate Viszeralchirurgie

BDC|News

Hier geht´s zur digitalen Ausgabe! 

Diese Ausgabe der Passion Chirurgie („UpDate Viszeralchirurgie“) widmet sich in drei Schwerpunkt-Artikeln den neuesten Entwicklungen bei der Behandlung von Krebserkrankungen des Rektums, der Leber und des Pankreas. Außerdem lesen Sie den BDC|Praxistipp zum AOP-Gutachten des IGES mit Titel „Ambulante Operationen und Interventionen patientengerecht vorantreiben – aber wie?“, zu dem sich Professor Billing für uns durch 300 Seiten Gutachten gearbeitet hat.

Einen schönen Spätsommer und viel Spaß beim Lesen, wünscht
Ihre PASSION CHIRURGIE-Redaktion

Editorial 07/08-2022: UpDate Viszeralchirurgie

BDC|News, Viszeralchirurgie

EDITORIAL
Chirurgische Onkologie – Aktuelle Entwicklungen

In der aktuellen Ausgabe der Passion Chirurgie werden in drei Artikeln die neuesten Entwicklungen bei der Behandlung von Krebserkrankungen des Rektums, der Leber und des Pankreas dargestellt. Neben den operativ-technischen Weiterentwicklungen haben sich vor allem auch die onkologischen Behandlungskonzepte bei den soliden viszeralen Tumoren in den letzten Jahren verändert. Sie sind komplexer und vielfältiger, andererseits gezielter und individueller geworden. Dadurch wird die interdisziplinäre und interprofessionelle Versorgung onkologischer Patienten, eigentlich schon lange geforderter Standard, zunehmend entscheidend für Lebensqualität und Prognose unserer Patienten.

Die Bündelung interdisziplinärer onkologischer Expertise führt letztlich zu einer in den USA und in vielen europäischen Ländern bereits umgesetzten Zentralisierung inklusive Gründung von „Comprehensive Cancer Centers“. Die qualitativ hochwertige Versorgung aller Patienten in der Fläche verlangt aber nach einer besseren Vernetzung der Krankenhäuser und einer Verbesserung der intersektoralen Versorgung in Deutschland. Dieser Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems ist überfällig und sollte idealerweise von uns mitgestaltet werden. Zurzeit wird in Deutschland bisher lediglich über die Mindestmengenregelung komplexer Eingriffe versucht, die bestehende hohe perioperative Letalität und schlechte Behandlungsqualität in der Fläche zu verbessern. Die Mindestmengen in Deutschland sind im Vergleich zu anderen Ländern noch sehr niedrig und werden sicher mit der Zeit höher angesetzt und vor allem durch strukturelle Vorgaben ergänzt werden.

Die Rolle der Chirurgie bei der Versorgung onkologischer Patienten wird aber zukünftig vor allem davon abhängen, dass wir als Chirurgen auch weiterhin die Krankheitsbilder, die Behandlungsoptionen in ihrer ganzen Komplexität verstehen und die Indikationen und den Behandlungsverlauf gestalten. Es wäre für unser Fach und unseren Nachwuchs aus meiner Sicht fatal, wenn wir uns auf den technischen, operativen Akt reduzieren würden. Das Weiterbildungs-Curriculum für chirurgische Onkologie der Arbeitsgemeinschaft Chirurgische Onkologie (ACO) der DGAV ist eine geeignete Weiterbildungsmöglichkeit für Viszeralchirurgen. Ähnliche Curricula werden in allen chirurgischen Fachbereichen entstehen. Letztlich ist auch heute bei den meisten soliden Tumoren des Viszeraltrakts die qualitativ hochwertige chirurgische Behandlung und Resektion Voraussetzung für eine potenzielle Heilung und eine gute Lebensqualität der Patienten.

Der Erfolg einer chirurgischen Therapie ist neben der sicheren Durchführung der Operation vor allem von der perioperative Therapie, dem rechtzeitigen Erkennen von Komplikationen und einem stringenten Komplikationsmanagement abhängig. Hierfür sind neben den strukturellen Voraussetzungen vor allem die personellen Ressourcen in unterschiedlichen Fachdisziplinen vor Ort und rund um die Uhr erforderlich. Die perioperative Behandlung, angefangen von der Diagnostik und Vorbereitung der Patienten (inklusive Prähabilitation) bis zur patientenorientierten, individuell angepassten postoperativen Versorgung (u. a. mittels ERAS-Konzepten: Enhanced Recovery After Surgery) ist eine für den Erfolg der Behandlung entscheidende Aufgabe von uns Chirurgen.

In den letzten Jahrzehnten haben sich die operativen Möglichkeiten durch die Implementierung innovativer Techniken, wie u. a. die minimalinvasive Chirurgie inklusive Robotik sowie die intraoperative Bildgebung von Sonographie bis zu „augmented reality“-Systemen verändert. Viele dieser Techniken bieten potenzielle Vorteile für unsere Patienten und auch für uns als Behandler. Da neue Technologien kostenintensiv, aber gleichzeitig im DRG-System nicht abgebildet sind, ist die Finanzierung dieser Innovationen schwierig.

Durch Reduktion von Komplikationen könnten die Verweildauer und die stationären Kosten gesenkt werden, was sich in Studien für die einzelnen Indikationen jedoch erst noch zeigen muss. Wichtig ist es zudem, im Rahmen von Studien die Eignung dieser Technologien unabhängig und wissenschaftlich zu evaluieren. So wäre bei nachweisbaren Vorteilen eine Implementierung dieser Technologien in den chirurgischen Alltag und auch eine Berücksichtigung im DRG-System möglich. Die Affinität unseres Fachs zu technischen Neuerungen ist für den chirurgischen Nachwuchs interessant und wichtig. Weitere mögliche Vorteile technischer Innovationen in der Chirurgie sind u. a. das schnellere und sicherere Erlernen operativer Fähigkeiten durch Simulationseingriffe.

Die drei „Update“-Artikel zur Behandlung von Tumoren des Rektums, der Leber und des Pankreas stellen die neuesten Behandlungskonzepte kurz und prägnant dar. Hierbei werden auch die hier von mir skizzierten Facetten der chirurgischen Aufgaben und Verantwortlichkeiten, aber auch die Möglichkeiten und Herausforderungen unseres Fachs deutlich.

Hier geht es zum Inhaltsverzeichnis der Juli-/Augustausgabe „UpDate Viszeralchirurgie“: PASSION CHIRURGIE 07/08/2022.

Viel Spaß beim Lesen.

Univ.-Prof. Dr. med. Jens Werner, MBA

Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie

LMU, Klinikum der Universität München

Campus Großhadern, Marchioninistr. 15, 81377 München

Campus Innenstadt, Ziemssenstr. 5, 80336 München

Editorial

Werner J: Editorial – Chirurgische Onkologie – Aktuelle Entwicklungen. Passion Chirurgie. 2022 Juli/August; 12(07/08): Artikel 01_01.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Viszeralchirurgie

Update Leberchirurgie

Viszeralchirurgie

CHIRURGIE
Update Leberchirurgie

Die Leberchirurgie ist zentraler Eckpfeiler in der Therapie primärer Lebertumore und hepatisch metastasierter Tumorerkrankungen [1] – mit verbesserter medizinischer Evidenz und zunehmender Patientensicherheit erfolgt heute eine immer breitere Indikationsstellung zur Leberresektion. Dies basiert sowohl auf der Implementierung technischer Innovationen als auch der kontinuierlichen Verbesserung perioperativer Behandlungskonzepte. Wichtige Neuerungen der letzten Jahre liegen in der Einführung spezifischer Maßnahmen zur Reduktion von perioperativen Komplikationen und zur Verbesserung des Outcomes [2]. Dies ist von besonderer Bedeutung im Rahmen von multimodalen Therapiekonzepten, bei denen die Leberresektion nur ein Teil des onkologischen Behandlungspfades darstellt und Folgetherapien ohne Verzögerung erfolgen sollen.

Die Einführung minimalinvasiver Operationsverfahren stellt einen weiteren relevanten Entwicklungsschritt in der modernen Leberchirurgie dar: So zeigen die letzten Jahre einen deutlichen Trend zur Implementierung der robotisch-assistierten Leberchirurgie, welche eine konsequente Weiterentwicklung der laparoskopischen Leberchirurgie darstellt und Vorteile dieses Verfahrens mit der technischen Innovation des Operationsroboters kombiniert. In diesem Beitrag sollen diese Themen beleuchtet werden und so ein kurzes Update über die aus unserer Sicht für die Leberchirurgie entscheidenden Entwicklungsschritte der letzten Jahre gegeben werden.

Perioperatives Management

Perioperative Konzepte zur Verbesserung des Outcomes nach spezifischen Eingriffen (Stichwort Fasttrack) waren schon länger in der Chirurgie bekannt, nichtsdestotrotz stellt die konsequente Umsetzung solcher Konzepte in die klinische Praxis eine fortwährende Herausforderung dar. Schon innerhalb chirurgischer Subspezialisierungen, wie zum Beispiel der Viszeralchirurgie, ist ein für alle Patienten gültiger Behandlungspfad bzw. einer Standardlösung aufgrund der Komplexität der Krankheitsbilder und der Behandlungskonzepte nicht umsetzbar. In der klinischen Praxis einer viszeralchirurgischen Station bedeutet dies beispielsweise, dass Patienten nach einer minimalinvasiven atypischen Leberresektion schneller mobilisiert und Kost aufgebaut werden als nach einer offenen Trisektorektomie. Dieser Umstand wird durch die im Jahr 2016 von der ERAS-Gesellschaft (Enhanced Recovery After Surgery) publizierten Leitlinien für die perioperative Versorgung in der Leberchirurgie adressiert [3]. Durch 23 spezifische Maßnahmen (Items) wird dabei das prä-, intra- und postoperative Management spezifiziert, um so die Komplikationsraten zu reduzieren.

An der Chirurgischen Klinik der Charité wurden diese Leitlinien in einer prospektiven Observationsstudie mit 304 konsekutiv eingeschlossenen Patienten validiert [4]. Die Rate an Gesamtkomplikationen zeigte einen signifikanten Rückgang von 41,2 % (n=21) in der Nicht-ERAS-Gruppe auf 26,5 % (n=67) in der ERAS-Gruppe (P=0,0423). Dies war hauptsächlich auf den Rückgang der Clavien-Dindo Komplikationen des Grades 1-2 von 17,6 % (n=9) auf 7,6 % (n=19) zurückzuführen (P=0,0322). Dieser Effekt war sowohl nach offener als auch nach minimalinvasiver Leberresektion zu beobachten. Entscheidend bei der Implementierung eines solchen Programmes ist die Einbeziehung der Anästhesie, der Intensivmedizin und der Pflege. Durch die Bildung eines Kernteams werden Standardarbeitsanweisungen (engl. Standard operating procedures) erarbeitet und Patienteninformationsbroschüren sowie Patiententagebücher erstellt, die zu einer stringenten Umsetzung der Maßnahmen in den verschiedenen perioperativen Phase beitragen sollen.

Das Monitoring bzw. die Umsetzungskontrolle dieser Maßnahmen erfolgt über die sogenannte Adherence, welche in einer Datenbank erfasst wird. So kann beispielsweise nachvollzogen werden, ob die Mobilisierung erfolgreich umgesetzt wurde, [5], und es können (ungewollte) Veränderungen in den postoperativen Abläufen erkannt werden. Die einzelnen ERAS-items werden so ständig validiert und können angepasst werden. Bei Bedarf kann das Klinikpersonal entsprechend nachgeschult werden, um die Umsetzung der Maßnahmen zu verbessern. Die Kosten eines solches Programmes sind nicht unerheblich, wenngleich diese über eine geringere postoperative Komplikationsrate amortisiert werden können [2].

Abb. 1: Robotisch-assistierte Leberresektion. Der Patient ist in French-Position gelagert; der Bedside-Assistent steht zwischen den Beinen; der Operateur sitzt hinter der Konsole; die instrumentierende Pflegekraft steht rechts vom Patienten.

Technische Weiterentwicklungen: Minimalinvasive Leberchirurgie und augmented reality

Die maßgeblichen Neuerungen auf dem Gebiet der minimalinvasiven Leberchirurgie konzentrieren sich auf robotisch-assistierten Eingriffe, welche eine Weiterentwicklung der laparoskopischen Leberchirurgie darstellen. Robotisch-assistierte Leberresektionen werden in Europa und der westlichen Welt in zunehmender Frequenz durchgeführt, mit zunehmender Komplexität der durchgeführten Eingriffe [6].

Den im Vergleich zur laparoskopischen und offenen Leberresektion größten Nachteil stellt jedoch weiterhin die begrenzte Auswahl an Dissektionsverfahren für das Leberparenchym dar. Während inzwischen bei der Laparoskopie alle gängigen Verfahren eingesetzt werden können, sind für die robotische Leberresektion weiterhin nur „Energy devices” verfügbar. Der Harmonic ACE erzeugt hochfrequente mechanische Energie von 55,5 kHz an der aktiven Klinge, um gleichzeitig zu koagulieren und Weichgewebe zu durchtrennen. Eine Abwinkelung des Instrumentes ist jedoch nicht möglich, eigentlich einer der Vorteile des Operationsroboters. Der Vessel Sealer als bipolares Instrument ist abwinkelbar, jedoch aufgrund seiner breiten Klingen in unserer Erfahrung für eine präzise Parenchymdissektion limitiert. Die Renaissance der Clamp-Crush-Technik ist in diesem Zusammenhang als nur als bedingt fortschrittlich zu bezeichnen. Die Einführung eines robotisch zu steuernden Ultraschallaspirator (CUSA), wie er häufig bei der offenen oder laparoskopischen Resektion Einsatz findet, wäre ein wünschenswerter nächster Entwicklungsschritt, um das Indikationsfeld für die robotisch-assistierte Leberchirurgie zu erweitern und noch komplexere Eingriffe zu ermöglichen.

Hinsichtlich der Patientensicherheit und des onkologischen Ergebnisses der robotisch-assistierten Leberchirurgie liegen bis dato keine Daten aus randomisierten kontrollierten Studien vor, es wurden jedoch erste größere Serien und Registerarbeiten zu diesem Thema publiziert [7]. In einer in diesem Jahr in Jama Surgery veröffentlichten großen internationalen Registerarbeit (International Robotic and Laparoscopic Liver Resection study group investigators) wurde die robotische mit der laparoskopischen Hemihepatektomie rechts in 29 internationalen chirurgischen Zentren verglichen [8]. Von 989 Patienten, welche die Einschlusskriterien erfüllten, wurden 220 Patienten robotisch-assistiert und 769 Patienten laparoskopisch operiert. Die robotergestützten Resektionen waren mit einer signifikant niedrigeren Konversionsrate und einem kürzeren postoperativen Krankenhausaufenthalt verbunden. Die Morbidität (Clavien-Dindo > 2) sowie Mortalität (30 und 90 Tage) war in beiden Untersuchungsgruppen gleich verteilt.

In einer im vergangenen Jahr veröffentlichten Metaanalyse von 26 nicht-randomisierten Studien mit 2.630 Patienten (950 roboter-gestützt und 1.680 laparoskopische Leberresektionen) war ebenfalls kein Unterschied in der Komplikationsrate zwischen beiden Verfahren festzustellen [9]. Robotisch-assistierte Leberresektionen waren mit einem signifikant geringeren intraoperativen Blutverlust (Mittelwert: 286 vs. 301 mL, p < 0,001), aber einer längeren Operationszeit (Mittelwert: 281 vs. 221 min, p < 0,001) assoziiert. Befürchtungen hinsichtlich etwaige negativer Effekte auf die onkologischen Radikalität und das Langzeitüberleben nach robotischen Resektionen wurden ausgeräumt, wenngleich diese Erkenntnisse auf retrospektive Analysen beruhen [10–12]. Hier sind prospektive Studien und größere Patientenkollektive notwendig, um diese Fragen abschließend zu klären.

Die Vergütung des Einsatzes eines komplexen Operationsroboters wird weiterhin nicht im DRG-System abgebildet. Da das postoperative (Komplikations-)Management und der verlängerte Krankenhausaufenthalt die wesentlichen Kostentreiber nach offenen Leberresektionen darstellen [13], und diese Kosten durch den Einsatz minimalinvasiver Techniken potenziell reduziert werden, können höhere intraoperativen Kosten durch den Einsatz minimalinvasiver Operationsverfahren prinzipiell amortisiert werden. Aus unserer Sicht wird der Kostendruck auf Seiten der operativen Techniken jedoch weiter fortbestehen und es bleibt abzuwarten, ob es mittelfristig zu einer deutlichen Reduktion der Materialkosten für die robotisch-assistierte Leberchirurgie kommt. Aktuell ist aus unserer Sicht der Einsatz des Operationsroboter bei komplexen Leberresektionen gerechtfertigt, bei kleineren atypischen Resektionen mit kurzer Operationszeit stellt die Laparoskopie weiterhin das Verfahren der Wahl dar [14].

Interessanterweise hat die amerikanische Food and Drug Association (FDA) im Juni dieses Jahres erstmal den Einsatz eines Augmented-Reality-Systems zur Unterstützung im Operationssaal genehmigt (VisAR-Technologie von Novarad, Provo, UT, USA). Dieses System erlaubt, ein 3D-Hologramm basierend auf präoperativ erhobenen bildgebenden Daten über den Körper des Patienten zu projizieren, um so eine Echtzeitführung während Eingriffen an der Wirbelsäule, am Kopf oder am Hals zu ermöglichen. Der Einsatz dieses Systems ist bisher nicht für die Leber vorgesehen, birgt jedoch enormes Potential [15].

Studien im Fokus

Randomisierte kontrollierte Studien, sogenannte RCTs, stellen die Voraussetzung für die Implementierung neuer Entwicklungen in die klinische Praxis und die Verankerung in medizinischen Leitlinien dar. Im vergangenen Jahr und den ersten sechs Monaten dieses Jahres sind die Ergebnisse zahlreicher spannender, auf Leber-chirurgische Fragestellungen fokussierte klinische Studien publiziert worden, welche hier in einer kurzen Auswahl präsentiert werden sollen.

Huang et al. verglichen in einer randomisierten Studie mit insgesamt 344 Patienten mit Hepatozellulärem Karzinom den Effekt von 15 vs. 25 Minuten intermittierendem Pringle-Manöver, mit einer je fünfminütigen Reperfusionsphase [16]. Die verlängerte hiläre Okklusionphase erlaubte eine signifikant schnellere Parenchymdissektion mit geringerem Blutverlust bei gleichzeitig nicht nachweisbarem Effekt auf das postoperative Transaminasenniveau als Parameter für eine möglichen Leberparenchymschädigung, dem primären Endpunkt dieser Studie. Auch in der Subgruppenanalysen von Patienten mit laparoskopisch vs. offener Leberresektionen zeigte sich diesbezüglich kein Unterschied. Obgleich die Studie durch den Einschluss von Patienten mit zumeist Hepatitis B-bedingter Fibrose bzw. Child A-Zirrhose und die Fokussierung auf eine Entität limitiert ist, stellt diese Arbeit einen interessanten Anstoß dar, die Pringle-Zeit zu überdenken und diese Aussagen ggf. in einer multizentrischen Studie weiter zu überprüfen.

Die Applikation von Glucocorticoiden ist Gegenstand zweier weiterer, kürzlich publizierten Arbeiten dar: Steinthorsdottir et al. untersuchten in einer randomisierten, doppelt-verblindeten Studie in Dänemark, ob die einmalige präoperative Gabe von 10 mg/kg Methylprednisolon einen Effekt auf die postoperative Komplikationsrate nach offener Leberresektion hat, im Vergleich zu 8 mg Dexamethason als Standard-Protokoll für die antiemetische Therapie [17]. Die gleiche Fragestellung wurde von Bressan et al. untersucht, ebenfalls in einer doppelt-verblindeten Studie, allerdings wurde hier zwischen 500 mg Methylprednisolon i. v. vs. Plazebo vor Leberresektion randomisiert [18]. Die präoperative Applikation von 10 mg/kg Methylprednisolon führte zu keinem relevanten Effekt auf die Rate an frühen oder späten postoperativen Komplikationen, wenngleich in der untersuchten Kohorte nur ein Viertel der Patienten eine Major-Resektion erhielten.

In die zweite genannte Studie zur präoperativen Applikation von 500 mg Methylprednisolon wurden 151 Patienten eingeschlossen, die ausschließlich eine Major-Resektion erhielten. Die Hauptindikation zur Leberresektion stellte bei 69 % dieser Patienten kolorektale Lebermetastasen dar. Die intraoperative Methylprednisolon-Gabe führte zu einer signifikant niedrigeren Komplikationsrate (31 % vs. 47 %). Eine Einteilung nach der Clavien-Dindo Klassifikation wurde jedoch nicht vorgenommen, weshalb keine differenzierte Aussage über die beobachteten Komplikationen möglich ist. In der Glukokortikoid-Gruppe fanden die Autoren darüber hinaus eine signifikant niedrigere Rate an tiefen Wundinfektionen, wenngleich die Kontrollgruppe im Vergleich zur bekannten Literatur eine insgesamt recht hohe Rate aufwies [19, 20]. Zudem lassen diese Ergebnisse keinen Rückschluss auf Minor-Resektionen zu.

Letztes Jahr wurden zudem die onkologischen Langzeitdaten der OSLO-COMET Studie veröffentlicht, in welcher die laparoskopische mit der offenen Leberresektion zur Therapie kolorektaler Lebermetastasen verglichen wurde. Im Rahmen dieser Studie wurden 280 Patienten randomisiert, primärer Endpunkt war die 30-Tage Morbidität [21]. Eingeschlossen wurden Patienten mit Resektion von kleiner/gleich 3 Lebersegmenten, Ausschlusskriterien waren eine Hemihepatektomie, Gefäß- oder Gallengangsresektion, oder eine Kombination mit interventionellen Verfahren. Diese Arbeit zeigte keine signifikanten Unterschiede im 5-Jahres-Überleben (54 % in der laparoskopischen vs. 55 % in der offenen Gruppe). Da das Langzeitüberleben jedoch nicht den primären Endpunkt dieser Studie darstellt und das Design der Studie für diese Aussage dementsprechend nicht gepowered war, ist die Aussagekraft dieses Ergebnisses limitiert – kann jedoch Anstoß für zukünftige Untersuchungen sein.

Hypertrophieinduktion

Zur Hypertrophieinduktion vor (erweiterter) Leberresektion stehen die portalvenöse Embolisation (PVE) der rechten Pfortader und der in-situ Split (engl. Associating Liver Partition with Portal vein ligation for Staged hepatectomy, ALPPS) zur Verfügung und unterliegen einem fortlaufenden wissenschaftlichen Diskurs. Vorteile der PVE sind die hohe Patientensicherheit und das interventionelle Vorgehen [22]. Dem gegenüber steht ein relativ langes Zeitintervall von vier Wochen bis zur Leberresektion. Ein möglicher Progress der onkologischen Grunderkrankung, welcher in bis zu 30 % der Fälle beschrieben und zu einem Inoperabilität in bis zu 15 % der Patienten [23] führen kann, stellt einen möglichen Nachteil dieses Verfahrens dar.

ALPPS als chirurgisches Verfahren zur Leberaugmentation erfordert ein deutlich kürzeres Hypertrophie-Intervall von nur in der Regel sechs bis acht Tagen, jedoch sind ist eine deutlich höhere Rate an Major-Komplikationen mit 38 % beschrieben im Vergleich zur PVE mit rund 5 % [22]. Dies ist vor allem für Patienten mit einem höheren Risikoprofil relevant, und für Patienten, die sich mutmaßlich mehreren chirurgischen Eingriffen unterziehen müssen, wie beispielsweise bei kolorektalen Tumoren. Eine verbesserte Hypertrophie nach PVE kann möglicherweise durch eine Kombination mit einer Embolisation der rechten und mittleren Lebervene erreicht werden. Dieses Verfahren wurde kürzlich in einer retrospektiven Arbeit aus einer Arbeitsgruppe aus Bordeaux in Frankreich vorgestellt [24]. Vier Wochen nach diesem Eingriff hatte das Lebervolumen um 61 % zugenommen, vs. 29 % in der Gruppe mit alleiniger PVE (p < 0,0001). Diese Fragestellung wird in einer aktuell laufenden RCT (HYPER-LIV01) der gleichen Arbeitsgruppe validiert [24, 25]. Anzumerken ist, dass die Embolisation nicht nur der rechten, sondern auch der mittleren Lebervene eine bessere Hypertrophie begründen kann, da über die klassische PVE das Segment IV nicht adressiert wird [26].

In Zusammenfassung ist die Leberchirurgie durch eine fortwährende Weiterentwicklung sowohl technischer Aspekte als auch des perioperativen Managements geprägt, mit dem Ziel, das operative Vorgehen und das Ergebnis für den Patienten konsequent zu verbessern.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Korrespondierender Autor:

Prof. Dr. med. Johann Pratschke

Ärztliche Centrumsleitung Charité Centrum Chirurgie

Direktor der Chirurgischen Klinik

Campus Charité Mitte | Campus Virchow-Klinikum

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Augustenburger Platz 1

13353, Berlin, Deutschland

johann.pratschke@charite.de

http://chirurgie.charite.de

PD Dr. med. Felix Krenzien

Schwerpunkt Leberchirurgie

Chirurgische Klinik, Campus Charité Mitte

Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin

PD Dr. med. Nathanael Raschzok

Schwerpunkt Leberchirurgie

Chirurgische Klinik, Campus Charité Mitte

Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Chirurgie

Krenzien F, Raschzok N, Pratschke J: Update Leberchirurgie. Passion Chirurgie. 2022 Juli/August; 12(107/08): Artikel 03_03.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Fachgebiete | Viszeralchirurgie.

OP-Management: Zeitfressern auf der Spur

Panorama

PANORAMA
OP-Management: Zeitfressern auf der Spur

Nicht wertschöpfende administrative und organisatorische Aufgaben verbrauchen bis zu einem Viertel der täglichen Arbeitszeit von Ärzten und Pflegekräften. Zeit, die für die Patientenversorgung fehlt. Diese Tätigkeiten wären bei einem höheren Organisationsgrad vermeidbar, wie eine Studie an der München Klinik Bogenhausen jetzt belegt.

In der München Klinik Bogenhausen ist seit 2007 ein professionelles OP-Management etabliert, das anhand national konsentierter Daten gesteuert wird. Die anhand dieser Kennzahlen dokumentierte Ergebnisqualität stellte zum Zeitpunkt der Studie den nationalen Benchmark für Maximalversorger dar. Diese Kennzahlen bilden die zugrundeliegende übergeordnete Organisations- und Prozessqualität nicht ab. Deshalb wurde mit dem Leistungsdichtefaktor operativer Fachabteilungen (LDF-OPF) von einer interdisziplinären Autorengruppe in der f&w 7/2020 eine neue Kennzahl vorgestellt, die in einer in f&w 12/2021 publizierten bundesweiten Studie validiert wurde.

Planung, Logistik, Informationsverarbeitung und Kommunikation bestimmen aufgrund der zahlreichen in der perioperativen Medizin zu gestaltenden Schnittstellen den administrativen und organisatorischen Aufwand der medizinischen Behandlung. Die hierfür notwendige Arbeitszeit medizinischer Berufsgruppen ist von überragender Bedeutung. Dies liegt daran, dass die Bewertung des Sinns medizinischer Leistungserbringung aus Mitarbeitersicht sowohl durch den unmittelbar der Patientenbehandlung als auch durch den nicht direkt der Patientenbehandlung zugutekommenden Aufwand bestimmt wird. Das persönlich erheblich negativ wahrgenommene Missverhältnis zwischen administrativen und organisatorischem Aufwand einerseits und erbrachter Behandlungsleistung andererseits führt zu Frustration und ist Grund für Überbelastung, Unzufriedenheit und als Folge Grund für Austritte aus medizinischen und pflegerischen Berufen.

Die Zielsetzung dieser explorativen Studie bestand deshalb darin, erstmals systematisch nicht wertschöpfende Tätigkeiten bei Ärzten und Pflegekräften in einem bereits detailliert mit Kennzahlen gesteuerten kostenintensiven Bereich eines Krankenhauses zu identifizieren und bezogen auf die Arbeitszeit zu quantifizieren. Dazu sollten sowohl die zeitliche Inanspruchnahme als auch die Ursachen nicht wertschöpfender Tätigkeiten ermittelt, kategorisiert und den betroffenen Berufsgruppen zugeordnet werden. Durch die Ermittlung dieser Tätigkeiten sollten Handlungsfelder zur Reduktion administrativer und organisatorischer Ineffizienzen als Erfolgsgrundlage der Digitalisierung in der Organisation und Steuerung perioperativer Prozesse identifiziert werden.

Strukturanalysen und Interviews

Die Auswahl der Teilnehmer der Studie erfolgte mit dem Ziel, aus den Ergebnissen der Analysen möglichst exakt auf das Abbild der Grundgesamtheit perioperativer Prozesse der Klinik schließen zu können. Für die Studie wurden dazu elf Ärzte sowie 15 Pflegekräfte aus den Pflegebereichen OP, Anästhesie, Intensivstation und Normalstation ausgewählt. Sie vertreten sowohl leitende als auch nicht-leitende Funktionen, verfügen über langjährige klinische Erfahrung und prozessbezogenes Wissen.

Die Ermittlung nicht wertschöpfender Tätigkeiten erfolgte durch Tätigkeitsstrukturanalysen, Einzel- und Gruppeninterviews sowie Multimomentaufnahmen durch Begleitung im klinischen Alltag.

Um möglichst vergleichbare Angaben zu Hinweisen auf nicht wertschöpfende Tätigkeiten erfassen zu können, wurde den Teilnehmern typische Merkmale und Folgen nicht wertschöpfender Tätigkeiten genannt. Zur Ermittlung der wahrgenommenen Effizienz der durchgeführten Tätigkeiten musste jede erfasste Tätigkeit durch die Teilnehmer nach Schulnoten bewertet werden. Zur Sicherstellung der inhaltsgleichen Bewertung im Notenspektrum 4 (umständlich), 5 (nur mit hohem Zeitaufwand machbar) und 6 (so eigentlich nicht durchführbar), in denen sich nicht wertschöpfende Tätigkeiten erwarten ließen, war die Semantik vorgegeben. Die Objektivierung der Bewertung der Tätigkeiten, Verifizierung und Validierung erfolgte durch unabhängige Prozessbeobachter mittels der 5-W-Methode und arbeitsplatzbezogene und prozessbezogene Multimomentaufnahmen. In der arbeitsplatzbezogenen Multimomentaufnahme wurden Angaben und Kommentare der Teilnehmer aus Sicht der jeweiligen Organisationseinheit beziehungsweise der jeweiligen Arbeitsplätze einzelner Teilnehmer innerhalb des Behandlungsprozesses überprüft. Dabei wurde insbesondere die Auslastung der Arbeitskraft, die Zeitanteile einzelner Tätigkeiten innerhalb der täglichen Arbeitszeit sowie das arbeitsplatzbezogene Auftreten von nicht wertschöpfenden Tätigkeiten erfasst. In der prozessbezogenen Multimomentaufnahme wurden Angaben und Kommentare der Teilnehmer zu Arbeitsbedingungen, zu Schnittstellen, zu angrenzenden Organisationseinheiten sowie zum Auftreten von nicht wertschöpfenden Tätigkeiten durch Begleitung des Behandlungsprozesses vor Ort überprüft.

Tab. 1: Beispiele für den Reduktionsprozess der Angaben aus Tätigkeitsstrukturanalysen über die Ermittlung von Indikatoren nicht wertschöpfender Tätigkeiten zu ihrer Ordnung in Kategorien nicht-wertschöpfender Tätigkeiten

Angaben von Teilnehmern

Indikatoren nicht-wertschöpfender Tätigkeiten

Kategorien nicht-wertschöpfender Tätigkeiten

•Keine Informationen zu benötigtem Material von geplanten OPs verfügbar

•Reihenfolge von OPs werden spontan geändert

Planung,

Ausfall,

Planänderung,

Plananpassung

Planung und Organisation

•Zu viel Beteiligte bei Untersuchungsplanung

•Ansprechpartner nicht klar definiert

Planung,

Organisation,

Diagnostik,

Befundung

Planung und Organisation

•Fehlende Daten, Unterlagen für Untersuchungen nur in Papier

•Nicht alle Daten im System

•Fehlende mobile Verfügbarkeit von Daten

Informationslage,

Informationsformat,

Informationstransfer,

Verfügbarkeit von Informationen

Informationslogistik

•Verfügbarkeit und aktueller Standort des benötigten Gerätes nicht bekannt

•Keine Information in SAP

•Keine Info über Reparatur

•Lieferstatus von Instrumenten nicht bekannt

Geräte,

Verfügbarkeit,

Material,

Informationen zur Verortung von Geräten,

Lieferstatus

Material- und Gerätelogistik

•Unterschiedliche Qualitätskonzepte auf Stationen

•Nicht immer klar, wo sich der Patient genau befindet

•Fehlende Einhaltung von Übergabepunkten zwischen Teilprozessen

•Stationen ohne Qualitätsendkontrolle liefern schlechte Qualität

Qualität,

Prozesse,

Teilprozesse,

Disziplin,

Übergabepunkte

Übergabepunkte zwischen Teilprozessen,

Prozesse,

Prozessdisziplin

Planung, Koordination und Logistik

Die Rückmeldequote aus den Tätigkeitsstrukturanalysen lag bei über 90 Prozent. Alle erfassten Tätigkeiten von Ärzten und Pflegekräften wurden systematisch typisch administrativen und organisatorischen Unterstützungsprozessen oder typisch ärztlichen und pflegerischen Kernprozessen zugeordnet. Insgesamt wurden 436 protokollierte Angaben und Transkripte von 61 Tätigkeitsstrukturanalysen, Interviews in Einzel- und Gruppenform und Multimomentaufnahmen einem systematischen Reduktionsprozess nach Mayring unterzogen. Beispiele für Hinweise auf nicht wertschöpfende Tätigkeiten finden sich in den Angaben der Teilnehmer aus den Tätigkeitsstrukturanalysen (Tab. 1). Hieraus konnten 248 Indikatoren nicht wertschöpfender Tätigkeiten abgeleitet und auf zehn Kategorien nicht wertschöpfender Tätigkeiten reduziert werden. Die vier Kategorien mit den höchsten Anteilen nicht wertschöpfender Tätigkeiten waren Planung und Koordination, Informationslogistik, Material und Gerätelogistik, sowie Übergabe zwischen Teilschritten. Diese Kategorien nicht wertschöpfender Tätigkeiten verbrauchten zwischen sieben und 25 Prozent der täglichen Gesamtarbeitszeit von Ärzten und Pflegekräften (Tab. 2).

Tab. 2: Zeitaufwendungen befragter Teilnehmer zu den am schlechtesten bewerteten Kategorien nicht wertschöpfender Tätigkeiten in Prozent der täglichen Arbeitszeit. 1 OP-Koordination, 2 Arzt Anästhesiologie, 3 Arzt Operateure, 4 OP-Pflege, 5 Stations-Pflege, 6 Intensiv-Pflege, 7 Anästhesie-Pflege

Kategorien nicht-wertschöpfender Tätigkeiten

Zeitaufwendung für nicht wertschöpfende Tätigkeiten (in Prozent der täglichen Arbeitszeit)

Angaben zu nicht wertschöpfenden Tätigkeiten, bewertet mit den Schulnoten 4-6

Fachspezifische Rollen der befragten Teilnehmer

Planung, Koordination

25 %

•Unklare Planungshoheit und Zuständigkeit für Plandaten

•Fehlende Planaktualität

•Planung berücksichtigt nicht alle erforderlichen Ressourcen

2, 3, 5, 6

1, 3, 4, 5, 6

3, 4, 5, 6

Informationslogistik

13 %

•Unvollständige Informationslage

•Informationslage nicht verlässlich

•Information nur auf Papier verfügbar

•Qualität der Information unzureichend oder irrelevant

•Paralleler Informationstransfer

•Vorhandene Informationen werden nicht genutzt

•Mehrfacherfassung in medizinischen Anwendungssystemen

•Fehlende mobile Verfügbarkeit von Daten

•Suche nach papiergebundenen Dokumenten

•OP, Inbetriebnahme Arbeitsplatz

•OP, Nachbereitung Arbeitsplatz

1, 4

2

2, 3, 4

1, 2

3, 5

1, 3

3, 4

3

5

7

7

Material- und Gerätelogistik

12 %

•Verfügbarkeit und aktueller Standort von Instrumenten und med. Technik und Hilfsmittel nicht bekannt, Suchaufwand

•Verlängerung OP-Dauer aufgrund fehlender Instrumente

•Fehlende Barcodes auf Instrumenten zur Identifikation

•Fehlende Informationen zum Lieferstatus von Instrumenten

3, 4

2

4

4, 6

Übergabepunkte zwischen Teilprozessen, Prozessen, Prozessdisziplin

7 %

•Viele wahrgenommene administrative Fremdtätigkeiten

•Fehlende Einhaltung von Übergabepunkten zwischen Teilprozessen

•Unterschiedliche Qualitätskonzepte auf Stationen

2, 3

1, 2

1

Die vier häufigsten Kategorien nicht wertschöpfender Tätigkeiten verteilten sich unterschiedlich häufig auf Ärzte und Pflegekräfte. Auf die Berufsgruppe Arzt entfiel ein Großteil der nicht wertschöpfenden Tätigkeiten aus den Kategorien Planung und Koordination, Informationslogistik sowie Übergabepunkte zwischen Teilprozessen, Prozessen und Prozessdisziplin. Überwiegend auf die Berufsgruppe Pflege entfielen die nicht wertschöpfenden Tätigkeiten aus der Kategorie Material- und Gerätelogistik (Abb. 1). Den höchsten Häufigkeitsanteil aller durch Ärzte und Pflegekräfte erbrachten Kategorien nicht wertschöpfender Tätigkeiten (Abb. 2) machten administrative und organisatorische Kategorien aus (73 Prozent). Primär ärztliche und pflegerische Kategorien nicht wertschöpfender Tätigkeiten zeigten deutlich niedrigere Häufigkeitsanteile (27 Prozent).

Abb. 1: Anteil und Zuordnung der vier häufigsten Kategorien nicht-wertschöpfender Tätigkeiten der jeweiligen Berufsgruppe

Abb. 2: Häufigkeitsverteilung primär administrativ/organisatorischer (Summe links/grün = 73 %) und primär ärztlich/pflegerischer Kategorien nicht-wertschöpfender Tätigkeiten (Summe rechts/blau= 27 %)

Zeitintensive, wichtige Tätigkeiten

Im Rahmen der Studie konnten erstmals vermeidbare, aber unter den bestehenden Bedingungen notwendige Aufwandsmehrungen von Ärzten und Pflegekräften zur Aufrechterhaltung der Patientenbehandlung identifiziert und bezogen auf die Arbeitszeit quantifiziert werden. Diese nicht wertschöpfenden Tätigkeiten von Ärzten und Pflegekräften in der perioperativen Medizin einer Klinik der Maximalversorgung verbrauchen erhebliche Anteile der täglichen Arbeitszeit. Nicht wertschöpfende Tätigkeiten in den Kategorien Planung und Koordination, Informationslogistik, Materiallogistik sowie Übergabepunkte zwischen Teilprozessen, Prozessen und Prozessdisziplin sind prägend für den Arbeitsalltag von Ärzten und Pflegenden.

Die Ergebnisse der Studie belegen, dass bisherige Ansätze der Erfassung perioperativer Leistungserbringung dem tatsächlichen Leistungsgeschehen nur unzureichend gerecht werden. Insbesondere wird der durch die ärztlichen und pflegerischen Berufsgruppen zu erbringende administrative und organisatorische Aufwand bislang außer Acht gelassen.

Durch die Kategorisierung nicht wertschöpfender Tätigkeiten sowie der Verifizierung und Validierung der Angaben der Studienteilnehmer durch unabhängige Prozessbeobachter konnten Verbesserungspotenziale zur Aufwandsreduktion in der perioperativen Leistungserbringung identifiziert werden. Die hohe Teilnahmequote an der Studie unterstreicht das große Interesse an der Fragestellung. Damit kommt die hohe Erwartung der Teilnehmer gegenüber dem Klinikmanagement zum Ausdruck, Mitarbeiterinteressen angemessen wertzuschätzen und ineffiziente, weil nicht wertschöpfende Prozesse zur Erhöhung der Arbeitszufriedenheit neu auszurichten. Bei der Ermittlung aufwandsbestimmender Merkmale zur Identifikation nicht wertschöpfender Tätigkeiten traten eklatante Mängel in der übergeordneten Prozessgestaltung mit erheblichen Auswirkungen auf die Prozessqualität zutage. 73 Prozent aller von Ärzten und Pflegekräften identifizierten nicht wertschöpfenden Tätigkeiten in perioperativen Prozessen entfielen auf administrative und organisatorische Kategorien, die nicht primär mit ärztlichen und pflegerischen Behandlungsleistungen in Verbindung stehen.

Der hierdurch nicht unmittelbar der Patientenversorgung zugutekommende Zeitaufwand betrug je nach Berufsgruppe in einzelnen Kategorien bis zu 25 Prozent der täglichen Arbeitszeit. Als zeitaufwändigste Tätigkeiten ärztlicher und pflegerischer Berufsgruppen prägen tägliche telefonische Rückfragen aufgrund breiter Defizite bei der Untersuchungsplanung, der OP-Planerstellung wie spontane Änderung der OP-Reihenfolge, fehlende Angaben zu benötigtem Material sowie unklare Zuständigkeiten und unvollständige Informationen zu Behandler und Behandlung den wahrgenommenen Aufwand nicht wertschöpfender Tätigkeiten.

Kosten nicht unterschätzen

Bei einem unterstellten durchschnittlichen Vollkostenstundensatz von 50 Euro für Ärzte und 35 Euro für Pflegekräfte bedeutet dies für den perioperativen Bereich einer Klinik mit 100 Ärzten und 200 Pflegekräften in der Spitze einen monetär bewerteten jährlichen nicht wertschöpfenden Aufwand von mehreren Millionen Euro, die der Patientenzuwendung durch ineffiziente Prozess- und Organisationsformen entzogen werden.

Vor dem Hintergrund des Ökonomiegedankens im SGB V muss die Eliminierung nicht wertschöpfender Tätigkeiten medizinischer Berufsgruppen neben üblichen Kosten- und Erlöskennzahlen ein wesentlicher zukünftiger Bewertungsfaktor für die Qualität von Krankenhausorganisation sein. Hierfür sind die Entwicklung und der Einsatz neuer Kennzahlen wie des LDF-OPF (siehe f&w 7/2020 und 12/2021) notwendig. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung zeigen eindeutige Indikatoren nicht wertschöpfender Tätigkeiten in den perioperativen Prozessen einer Klinik der Maximalversorgung, die in Kennzahlen überführbar sind. Die überall beschriebene Frustration, Überbelastung, Unzufriedenheit und als Folge Austritte aus medizinischen und pflegerischen Berufen lassen zudem darauf schließen, dass die Ergebnisse auch auf andere Krankenhäuser und Versorgungsstufen übertragbar sind.

Die Studie ermittelt ein breites Feld an Verbesserungspotenzialen, insbesondere in administrativen und organisatorischen Tätigkeitsfeldern, zur Entlastung ärztlicher und pflegerischer Berufsgruppen. Die Reduzierung nicht wertschöpfender Tätigkeiten würde nicht nur das Patientenwohl verbessern, sondern auch die Reputation eines Krankenhauses positiv beeinflussen. Das Krankenhausmanagement ist deshalb gefordert, gemeinsam mit allen beteiligten Berufsgruppen durch nachhaltige Verbesserung von Prozessabläufen nicht wertschöpfende Tätigkeiten zu eliminieren.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Korrespondierender Autor:

Prof. Dr. med. Patrick Friederich, MHBA

Klinik für Anaesthesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie

München Klinik Bogenhausen

Akademisches Lehrkrankenhaus der Technischen Universität München

Englschalkinger Straße 77

81925 München

patrick.friederich@muenchen-klinik.de

Dipl. Wirtsch. Ing. Gerald Götz

Geschäftsbereichsleiter Technologiemanagement

München Klinik gGmbH

gerald.goetz@muenchen-klinik.de

Dr. med. Thomas Klöss

ehemals Ärztlicher Direktor

Universitätsklinik Halle (Saale)

Thomas.kloess@yahoo.de

Erstveröffentlicht in f&w 01/2022, mit freundlicher Genehmigung vom Verlag Bibliomed.

Panorama

Friederich P, Götz G, Klöss T: OP Management: Zeitfressern auf der Spur. Passion Chirurgie. 2022 Juli/August; 12(07/08): Artikel 09.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Qualität & Patientensicherheit.