Alle Artikel von Prof. Dr. med. habil. Hartwig Bauer

15 Jahre Aktionsbündnis Patientensicherheit aus Sicht der DGCH

Hedwig François-Kettner, der langjährigen Vorsitzenden des APS zum 70. Geburtstag

Aus Anlass des 15-jährigen Bestehens des APS und des Ausscheidens nach vielen Jahren Mitarbeit in dessen Beirat seien im Folgenden aus subjektiver chirurgischer Sicht bzw. der Begleitung des APS durch die DGCH über diese 15 Jahre einige Gedanken zusammengefasst zur heutigen Entwicklung einer Sicherheitskultur, d. h. weg von einer rückwärtsgewandten Schuldkultur hin zu einer vorwärts orientierten Fehler-Lern-Kultur. Die Entwicklung des APS mit seinen eindrücklichen Aktivitäten, getragen von überzeugten und begeisterten Protagonisten, macht deutlich, dass Versorgungsqualität und Patientensicherheit nicht per se im Versorgungssystem gewährleistet, sondern das Ergebnis permanenter Anstrengung sind.

Vom tradierten Fehlerverständnis zur systematisierten Fehlerprävention

Ärzte haben sich dem Leitbild des Patientenwohls schon seit der Antike verpflichtet gefühlt und ein hochstehendes Standesethos entwickelt. Patienten im Rahmen von Diagnostik und Therapie nicht zu schaden im Sinne des „primum nil nocere“ des Hippokrates zählte schon immer zu den Grundwerten ärztlicher Ethik. Fehler passieren; wie wir damit umgehen, bestimmt ganz wesentlich unsere Medizin.

Schon vor rund 150 Jahren kämpfte Theodor Billroth (1829-1884), der zu Recht als der Vater der akademischen Chirurgie gilt und 1872 einer der Gründerväter der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie war, für einen offenen Umgang mit Fehlern:

„Nur armselige, eitle Toren und Schwächlinge scheuen sich, begangene Fehler einzugestehen. Wer die Kraft in sich fühlt, es besser zu machen, wird von dem Bekenntnis eines Irrtums nicht zurückschrecken“ (Theodor Billroth, Aphorismen zum Lehren und Lernen der medizinischen Wissenschaften 1886). Er sah darin eine entscheidende Voraussetzung, um es künftig besser machen zu können. Ein schönes Beispiel für eine diesbezügliche Wertevermittlung an den Nachwuchs von zeitnaher Gültigkeit ist der Brief, den Erwin Payr (1836-1907), ebenfalls einer der großen Pioniere der Chirurgie, jedem in seiner Klink eintretenden Arzt persönlich in die Hand gab: „Lieber Herr Kollege! Die nachfolgenden Zeilen sollen Sie über die wichtigsten Grundsätze und Richtlinien Ihrer künftigen Tätigkeit in unserer Klinik unterrichten. […] Jeder muss lernen, jeder macht Fehler. Einen begangenen Fehler verschleiern, halte ich für das Ergebnis eines Charakterfehlers. Gerade deshalb ist das Gelöbnis unbedingter Wahrheit die Vorbedingung meines Vertrauens. […] [1].

Der Bostoner Chirurg Ernest Amory Codman (1869-1940) war einer der engagiertesten Vorkämpfer für bessere Standards in der Chirurgie. Auf ihn gehen u. a. die sog. Morbidity- und Mortality- Konferenzen zurück, klinikinterne Diskussionsrunden, auf denen Ärzte über ihre Fehler diskutierten. Er erfasste, analysierte und verglich die Ergebnisse einer medizinischen Behandlung und versuchte, darauf aufbauend Schwachstellen zu identifizieren und zu beheben. Als Eiferer gefürchtet, stellte er Kollegen von anderen Krankenhäusern bloß, indem er sie öffentlich nach ihren Fehlerraten fragte. Antworteten diese, so wie es heute noch üblich ist, diese Daten dürften sie auf Anraten der Anwälte nicht preisgeben, konterte Codman schroff: “Humbug, man soll sich nicht unter den Röcken der Anwälte verstecken“. Natürlich stieß er mit dieser provozierenden Art bei seinen Kollegen zunehmend auf Widerstand. Als Mitbegründer des American College of Surgeons musste er 1915 dessen Vorsitz abgeben und ging so als „Märtyrer der Patientensicherheit“ in die Geschichte der Chirurgie ein [2].

Dominierend blieb die Haltung, dass das Auftauchen von Fehlern reflexhaft mit der Suche nach dem Schuldigen mit konsekutiver Bestrafung beantwortet, die Fehleranalyse selbst aber verschleppt wurde. Trat man auch dafür ein, Fehler offenzulegen, so stand doch die Frage nach der Schuld und nicht nach der der Ursache und deren künftiger Vermeidung im Vordergrund. Es war noch ein langer Weg, bis sich verantwortungsethische Gesichtspunkte und ein Teamverständnis in einem multiprofessionellen Ansatz im Gesamtkontext eines effektiven Fehler- und Risikomanagements durchzusetzen begannen.

Nicht als Märtyrer der Patientensicherheit, aber dennoch als ein auch aus den eigenen Reihen viel gescholtener Protagonist kann Prof. Matthias Rothmund, Marburg, gelten, der als Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) den 122. Deutschen Chirurgenkongresses in München (5.–8. April 2005) unter das Leitthema PATIENTENSICHERHEIT – PRIMUM NIL NOCERE stellte (Abb. 1).

 

Abb. 1: Cover des Programms mit dem Leitthema des 122. Deutschen Chirurgenkongresses

Unter Bezug auf alarmierende Zahlen der im Jahr 2000 vom Institute of Medicine in den USA veröffentlichten Studie „To err is human“ [3] hat er auch bei uns dringenden Handlungsbedarf angemahnt und vor allem einen offenen Umgang mit Fehlern als Voraussetzung für eine neue Sicherheitskultur nicht nur in der Chirurgie gefordert [4]. Seine diesbezüglich wichtigsten Aussagen waren:

  • Es muss über Fehler gesprochen werden. Die Null-Fehler-Attitüde darf nicht mehr die Regel sein. Wir müssen Fehleranalyse als Chance sehen, Verbesserungen zu erreichen.
  • Zu einer Fehlerkultur gehört auch, dass die Medien differenziert berichten. Wie wir als Reaktion der Medien auf diesen Kongress heute gesehen haben, gelingt das nur wenigen. Fehlerkultur hat mit Begriffen wie Kunstfehler und Ärztepfusch nichts zu tun.
  • Wir brauchen in den Krankenhäusern und auch für den Praxisbereich anonyme, nicht-strafende Meldesysteme, in denen man nach dem Schlagwort „no shame, no blame, no name“ Fehler mitteilen kann. Noch wichtiger ist es, Fehler, die fast geschehen wären, zu melden, um ihr Auftreten zu vermeiden.
  • Wir brauchen in unseren Kliniken Mortalitäts- und Morbiditäts-Konferenzen, wo offen und ohne persönliche Beschuldigungen über alle unerwünschten Ereignisse gesprochen wird.

Die Reaktion in den Medien schon nach der Eröffnungspressekonferenz war gewaltig. Negative Schlagworte wie „Mehr Tote durch Ärztepfusch als im Straßenverkehr“, „Internationale Studien liefern schockierende Ergebnisse – Präsident der Chirurgischen Gesellschaft beklagt Politik des Schweigens“ beherrschten die Kommentare auch renommierter Tageszeitungen, ohne dem Kernanliegen der Bemühungen um eine verbesserte systematisierte Fehlerprävention gerecht zu werden. Das teils verheerende Echo der Medien bereitete damals M. Rothmund und den Chirurgen nicht geringen Ärger. Gegen erhebliche Kritik auch aus den eigenen Reihen galt es entsprechend Stellung zu nehmen [5,6]. Die Diskussion versachlichte sich, die Überzeugung von qualifiziertem Handlungsbedarf wuchs. Im November 2008 erhielt M. Rothmund auf dem Nationalen Qualitätskongress in Berlin den 1. Qualitätspreis für Patientensicherheit als „echter Pionier in Sachen Patientensicherheit“. Die DGCH hat ihn 2010 für seine Verdienste um die Patientensicherheit in der Chirurgie mit dem Rudolf Zenker-Preis ausgezeichnet. Die FAZ schrieb aus diesem Anlass von einer „mutigen Pionierleistung“ [7].

Entwicklung und Bedeutung des APS als interprofessionelle Plattform für eine gelebte Sicherheitskultur

Bereits 2004 hatte Prof. Matthias Schrappe, der spätere Gründungsvorsitzende des APS, in Marburg einen Kongress zum Thema Patientensicherheit veranstaltet, aus dem das am 11. April 2005 in Düsseldorf gegründete „Aktionsbündnis Patientensicherheit“ e.V. hervorging. Mitglieder des Bündnisses waren neben der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung auch die DGCH sowie weitere medizinische Fachgesellschaften, die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Deutsche Pflegerat, die Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, das damals neu gegründete Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen und Patientenverbände sowie Selbsthilfegruppen. Damit sind zahlreiche Akteure aus allen Berufsgruppen in einer dazu erforderlichen Netzwerkorganisation gestartet, um das Gesundheitswesen besser und sicherer zu machen. Das APS hat dies als öffentliche Aufgabe bewusstgemacht.

Kurz darauf hat sich der 108. Deutsche Ärztetag in Berlin vom 3. bis 5. Mai 2005 ausführlich mit dem Thema Ärztliches Fehlermanagement/Patientensicherheit befasst und in seiner Entschließung einleitend festgestellt: „Patientensicherheit ist für die Ärzteschaft oberstes Gebot. Das ethische Gebot des „primum nil nocere” – zuallererst keinen Schaden anrichten – ist so alt wie die Medizin selbst. Aber das Thema ist nicht einfach. Es ist emotional besetzt und mit psychologischen, juristischen und administrativen Schwierigkeiten gepflastert. Missbrauch oder Dramatisierung war in der Vergangenheit bei diesem Thema häufig. Gleichwohl bestehen Handlungsbedarf und neue Handlungsmöglichkeiten“. Das Beschlussprotokoll trägt unverkennbar die Handschrift des Berliner Kammerpräsidenten, APS-Gründungsmitglieds und späteren APS-Vorsitzenden Dr. Günther Jonitz, eines engagierten Förderers der Patientensicherheit auf nationaler wie internationaler Ebene [8].

Das APS hat bei seiner Gründung in einem Mission Statement als Ziele die kontinuierliche Verbesserung der Patientensicherheit und die Förderung eines Fehlerverständnisses (individuelle Verantwortung, Fehlerkette, Kommunikations-Organisations-System) definiert. Außerdem wurde ein Masterplan Agenda Patientensicherheit 2005 aufgelegt. In diesem Zusammenhang wurde der Entwurf einer Handlungsempfehlung zur Eingriffsverwechslung in der Chirurgie erarbeitet, der möglichst von allen operativen Fächern mitgetragen werden sollte. Damit sollten beispielhaft Verwechslungen vielfacher Art bezeichnet werden (Verwechslung eines Eingriffsorts, z. B. der Körperseite, Verwechslung einer Eingriffsart oder die Verwechslung eines Patienten). Da stets die Ausführung an nicht indizierter Stelle gemeint ist, ließ sich der im Englischen weit gespannte Begriff „Wrong Site Surgery“ im Deutschen am besten mit „Eingriffsverwechslung“ übertragen. Die DGCH hat sich von Beginn an für die klinische Implementierung dieser Handlungsempfehlung (HE) eingesetzt [9] (Abb. 2).

Abb. 2: Beitrag zur Implementierung der HE “Eingriffsverwechslung“ in den Mitteilungen der DGCH [9]

Dieser beispielhaften ersten HE des APS, die breite Beachtung fand, und der späteren HE zur Vermeidung zurückgelassener Fremdkörper („Jeder Tupfer zählt“) unter federführender Mitarbeit des Generalsekretärs der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und späteren stv. Vorsitzenden des APS, Prof. Hartmut Siebert, sollten viele weitere zu unterschiedlichen Problemfeldern folgen. Diese zahlreichen konsensuell im interdisziplinären und interprofessionellen Ansatz nach klaren methodischen Konzepten entwickelten HE, ergänzt durch entsprechende Patienteninformationen, stellen heute neben den zahlreichen anderen Aktivitäten des APS mit seinen Arbeits- und Expertengruppen gewissermaßen einen Markenkern des APS dar (Tab. 1, 2).

Tab. 1: Publizierte Handlungsempfehlungen des APS (https://www.aps-ev.de/handlungsempfehlungen/)

HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN

•Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie

•Jeder Tupfer zählt – Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet

•Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln – Oral appliziertes Methotrexat

•Checkliste für Klinikmitarbeiter – „Prävention von Stürzen“

•Vermeidung von Stürzen älterer Patienten im Krankenhaus – Fakten und Erläuterungen

•Wege zur Patientensicherheit – Lernzielkatalog für Kompetenzen in der Patientensicherheit

•Patientensicherheit durch Prävention medizinproduktassoziierter Risiken

•Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus

•Tipps für eine sichere Arzneimitteltherapie des BMG (Hrsg. BMG)

•Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus

•Intravenöse Applikation von Vincristin sicherstellen

•Einrichtung und erfolgreicher Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS)

•Hilfestellung zur Umstellung von Luer-Verbindern auf neue verwechslungssichere Verbinder

•Sicher im Krankenhaus – Ein Ratgeber für Patienten

•Umsetzung der Einweisungsverpflichtung für Medizinprodukte

•Patientensicherheit bei der Anwendung von Medizinprodukten fördern: Eindeutige Identifikation und jederzeit verfügbare Begleitinformationen gewährleisten

•Handeln bevor etwas passiert. Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen.

•Digitalisierung und Patientensicherheit – Risikomanagement in der Patientenversorgung

•Patientensicherheit – Ein entscheidendes Kriterium bei der Beschaffung von Medizinprodukten

•Empfehlung zur Implementierung und Durchführung von Fallanalysen

•Gute Verordnungspraxis in der Arzneimitteltherapie

•Sepsis geht alle an! Handlungsempfehlung für Ärztinnen und Ärzte, Pflegekräfte und Angehörige anderer Gesundheitsberufe

•LEITFADEN FÜR APS-ARBEITSGRUPPEN ZUR ERSTELLUNG UND VERBREITUNG VON HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN – Ein Prozess in sechs Phasen

Tab. 2: Publizierte Patienteninformationen des APS (https://www.aps-ev.de/patienteninformation/)

PATIENTENINFORMATIONEN

•Sicher im Krankenhaus – Empfehlungen für Patientinnen, Patienten und ihre Angehörigen

•Tipps des APS zum häuslichen Umgang mit Arzneimitteln

•Sicher in der Arztpraxis – Empfehlungen für Patientinnen, Patienten und ihre Angehörigen

•Prävention von Krankenhausinfektionen und Infektionen durch multiresistente Erreger

•Vermeidung von Stürzen im Krankenhaus

•Nach Operation oder Verletzung: Thrombose in den Beinen vorbeugen

•Reden ist der beste Weg – Ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen nach einem Zwischenfall oder Behandlungsfehler

•Digitalisierung und Patientensicherheit – Checkliste für die Nutzung von Gesundheits-Apps

•Sepsis geht alle an! Was Sie darüber wissen sollten

Des Weiteren hat das APS über die Jahre eine Vielzahl von Stellungnahmen und Positionspapieren zu aktuellen Gesetzentwürfen und Reformvorhaben verfasst, die, in den entsprechenden Gremien überzeugend vertreten durch ihre jeweiligen Vorsitzenden bzw. Geschäftsführer/Generalsekretär, zunehmend in der öffentlichen Diskussion Beachtung fanden (https://www.aps-ev.de/stellungnahme/).

Unter dem Schlagwort Safe Surgery Saves Lives wurde im Juni 2008 in Washington eine weltweite WHO-Initiative gestartet. Aus Kontinentaleuropa war neben der DGCH mit Prof. Rothmund, der auch im Vorstand des APS war, nur noch die spanische Chirurgengesellschaft durch ihren Präsidenten vertreten. Kern der Initiative war die Verbreitung einer weltweit erarbeiteten Checkliste, die nach entsprechender Studienlage geeignet erschien, die Zahl der unerwünschten perioperativen Ereignisse auf die Hälfte zu reduzieren. Mit Übertragung der Checkliste ins Deutsche hat sich die DGCH frühzeitig für deren Einführung und routinemäßige Anwendung in deutschen Krankenhäusern eingesetzt [10] (Abb. 3). Es galt vor allem zu vermitteln, dass es beim Einsatz von Checklisten im klinischen Alltag nach den Erfahrungen aus der Luftfahrt um die Etablierung eines Systems sowie einer grundsätzlichen Haltung und nicht nur um die Durchführung von Einzelmaßnahmen der Fehlerprävention geht (nach dem Motto „Checkliste abgehakt – alles gut“) [11] (Tab. 3).

Abb. 3: Beitrag zur Implementierung der Sicherheits-Checkliste der WHO (deutsche Version) in den Mitteilungen der DGCH [10]

Tab. 3: Checklisten zur Fehlerprävention

Checklisten sind ein bewährtes Kontroll-Instrument, um die Sicherheit durch Vermeidung unerwünschter Ereignisse zu erhöhen:

•Sie stellen ein Arbeitswerkzeug dar, das eingesetzt wird als Erinnerungshilfe, um Prozesse gleichbleibend zu strukturieren und um Zuständigkeiten zu regeln.

•Ihr Einsatz ist vor allem in den Bereichen sinnvoll, in denen verschiedene Akteure unterschiedlicher Berufsgruppen zusammenarbeiten, in denen es auf gleichzeitigen Einsatz und Monitoring vieler medizinischer Geräte ankommt und in denen kritische Situationen vermehrt auftreten können (Beispiel OP).

•Insbesondere in Stress- und Ausnahmesituationen können Checklisten helfen, Gedächtnisfehler zu vermeiden und Entscheidungskorridore aufzeigen, welche die Sachlage überschaubar halten und damit handhabbar machen.

Neben dem Schwerpunktthema „Patient Safety Checklist“ der WHO wurde in den Mitteilungen der DGCH über weitere Beratungsthemen des im 2- Jahresturnus tagenden International Forum on Quality and Safety in Health Care vom Vorsitzenden der Arbeitsgemeinschaft Qualität und Sicherheit (CAQS), Prof. C-D. Heidecke, in den Mitteilungen der DGCH berichtet [12 a-c]

Die 2008 gestartete Aktion Saubere Hände, eine nationale Kampagne zur Verbesserung der Compliance der Händedesinfektion in deutschen Gesundheitseinrichtungen, basierend auf der WHO Kampagne „Clean Care is Safer Care“, entstand unter Mitwirkung des APS in gemeinsamer Trägerschaft mit dem Nationalen Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ). Diese Kampagne, seit 2014 gestützt von einem Förderkreis aus einer Vielzahl unterschiedlichster Organisationen, zählt heute zu einer der teilnehmerstärksten Aktionen zur Patientensicherheit weltweit.

2009 hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) die Eröffnung des ersten Instituts für Patientensicherheit (IfPS) an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn gefeiert. Vier Jahre nach seiner Gründung hatte das APS damit ein wichtiges Ziel erreicht: eine Grundlage für die wissenschaftliche Betrachtung des Themas zu schaffen. Aufgabe des Instituts sollte es sein, die Ursachen von Behandlungsfehlern zu untersuchen sowie Präventionsstrategien zu erarbeiten. In weiteren Projekten sollten die Einführung von Handlungsempfehlungen in den klinischen Alltag evaluiert und in einer groß angelegten Befragung der Stand des klinischen Risikomanagements ermittelt werden. Darüber hinaus galt es, sog. Patientensicherheitsindikatoren (PSI) zu entwickeln, die dazu dienen, für eine medizinische Einrichtung das Risiko eines unerwünschten Vorfalls während einer Behandlung abzuschätzen. Das IfPS ist das erste universitäre Institut in Deutschland, das sich explizit dem Thema Patientensicherheit in Forschung und Lehre widmet. Es wurde bis 2017 durch eine Stiftungsprofessur des APS unterstützt; die DGCH war bei diesem Projekt als Förderer beteiligt [13].

2010 brachte das APS die viel beachtete Broschüre „Aus Fehlern lernen“ heraus, in der 17 „Profis aus Medizin und Pflege“ über ihre persönlichen Irrtümer und Versagen sprechen und dafür in aller Öffentlichkeit Verantwortung übernehmen. In sehr persönlicher Weise berichteten sie über Episoden, in denen ihnen Fehler unterlaufen sind, und schildern, was sie selbst daraus gelernt haben und was andere daraus lernen können. „Erschreckende Selbstdiagnose“, „Schlampen mit Kranken“, „Irren ist ärztlich“ – so lauteten einige der Schlagzeilen nach der Präsentation der Broschüre. Der Bekennermut und die Enttabuisierung, die Möglichkeit, offen über Fehler zu sprechen, wurde jedoch überwiegend positiv aufgenommen und die öffentliche Diskussion damit intensiv und vor allem nachhaltig beeinflusst und mittlerweile auch weitgehend versachlicht (Abb. 4).

Abb. 4: Broschüre „Aus Fehlern lernen“ mit überwiegend positiver medialer Reaktion

Neben Repräsentativbefragungen deutscher Krankenhäuser zur Umsetzung eines Klinischen Risikomanagements im Krankenhaus durch APS und IfPS hat sich die DGCH gemeinsam mit dem APS auch speziellen Evaluationen zur Existenz, Sinnhaftigkeit und Einschätzung der Wirksamkeit von Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit an chirurgischen Kliniken Deutschlands gewidmet (Abb. 5) und die Evidenzbasierung von Instrumenten zur Verbesserung der Patientensicherheit in der Chirurgie analysiert [14, 15].

Abb. 5: Existenz, Sinnhaftigkeit und Einschätzung der Wirksamkeit von Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit an chirurgischen Kliniken Deutschlands [14]

Da Berichts- und Lernsysteme im Gesundheitswesen zunehmend an Bedeutung gewinnen, beteiligen sich daran immer mehr Krankenhäuser, Fachgesellschaften, Berufsverbände, Ärztekammern, Kassenärztliche Vereinigungen und andere medizinische Institutionen und Einrichtungen oder implementieren interne Systeme. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), das APS, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deutsche Pflegerat haben als Projektträger mit dem Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland (http://www.kh-cirs.de/) eine Plattform geschaffen, auf der überregional bedeutsame CIRS-Fälle analysiert, kommentiert und von allen Nutzern gelesen werden können. Die Darstellung von Risikobereichen und der Austausch von Problemlösungen sollen gemeinsames Lernen aller Berufsgruppen im Krankenhaus fördern und Hinweise für das klinische Risikomanagement geben. Notwendig sind vor allem eine gerechte Betriebskultur und eine Atmosphäre des Vertrauens, in der die Mitarbeiter nicht nur ermutigt, sondern sogar belohnt werden für die Weitergabe sicherheitsrelevanter Informationen. Es muss ihnen klar sein, wo die Grenze zwischen einem akzeptablen und einem nicht akzeptablen Verhalten liegt. Erst wenn gut durchdachte Regelsysteme gekoppelt sind mit verantwortungsvollem Handeln, können diese ihre beabsichtigte Wirkung entfalten [11]. Die DGCH hat als Fachgesellschaft zusammen mit den Schweizer Protagonisten um D. Scheidegger [16] ein für Ihre Mitglieder offenes CIRS aufgebaut als Angebot für alle Interessierten, die keine klinikinternen Meldesysteme nutzen konnten. Eingehende Meldungen wurden zeitnah kommentiert (Abb. 6) [17].

Abb. 6: Ankündigung der Freischaltung des CIRS der DGCH in den Mitteilungen der Gesellschaft im April 2008 [17]

Es ist sowohl Ziel als auch Verdienst des APS, fächerübergreifend Disziplinen zusammenzubringen, die traditionell nur wenige Berührungspunkte miteinander haben. Diese Multidisziplinarität sowie das daraus resultierende breite Themen- und Methodenspektrum führen dazu, dass eine Vielzahl von Fragestellungen zur Patientensicherheit aufgegriffen und in ihrer Komplexität bearbeitet werden kann. Ein verbessertes Bewusstsein für Fehler und unerwünschte Ereignisse bei allen an der Versorgung Beteiligten sowie ein kontinuierliches Erfassen und Verbessern werden letztlich einen entscheidenden Anteil an Akzeptanz und langfristigem Erfolg von Patientensicherheitsinitiativen haben. Das Thema Patientensicherheit ist auf Seiten der Politik auch international hochrangig gewichtet. Mittlerweile finden jährlich globale Ministertreffen zum Thema Patientensicherheit statt. Das APS begeht seit 2015 jeweils am 17. September den Welttag der Patientensicherheit. Die Entscheidung der Vollversammlung der WHO vom 25. Mai 2019, diesen Tag lt. der Vorsitzenden des APS, Frau Dr. Hecker „mit höchsten Würden zu versehen“ und Patientensicherheit mit Blick auf die weltweite Gesundheitsversorgung zu einem Thema höchster Priorität zu erheben, ist für das APS eine schöne Bestätigung. Für den Welttag für Patientensicherheit am 17.09.2020 hat die WHO unter dem Eindruck der Coronapandemie als Themenschwerpunkt SAFE HEALTH WORKERS, SAFE PATIENTS gewählt aus der Überzeugung, dass kein Land und keine Klinik seine Patienten gesund erhalten kann, wenn es das Gesundheitspersonal nicht gesund hält. Das APS hat dazu einen eindrucksvollen Livestream zur Veranstaltung „Patientensicherheit in der Coronakrise“ angeboten, in dem diskutiert wurde, welche Lehren zur Patientensicherheit sich aus der Corona-Krise ziehen lassen und neue Untersuchungen, Probleme und Lösungsansätze im Bereich der Patienten- und Mitarbeitersicherheit präsentiert wurden.

Seit 2014 vergibt das APS in Kooperation mit starken Partnern jährlich den Deutschen Preis für Patientensicherheit, um die Sicherheitskultur im Gesundheitswesen nachhaltig zu fördern. Ausgezeichnet werden Best-Practice-Beispiele und wissenschaftliche Arbeiten, die die Sicherheitskultur der Patientenversorgung verbessern.

Das 2018 erschienene gewichtige APS-Weißbuch Patientensicherheit: Wegweiser für zentrale Verbesserungen der Patientenversorgung [18] hat eine zentrale Botschaft seines Verfassers, Prof. M. Schrappe: „Mehr Patientensicherheit ist machbar, wenn man die richtigen Methoden zur Verbesserung in Anwendung bringt“. Sicherheitskultur findet in erster Linie im Kopf statt. „Nur wer die innere Bereitschaft hat und wer innerlich von der Notwendigkeit überzeugt ist, wird Sicherheitssysteme auch tatsächlich verwenden“ (Abb. 7). Die Treppe wird von oben gekehrt. Nach dieser alten Volksweisheit liegen die Voraussetzungen für einen erfolgreichen Kulturwandel im Verständnis dafür bei den Führungskräften. Notwendige Reformen, Veränderungen und entsprechende Maßnahmen in der Betriebskultur müssen auf der Führungsebene beginnen. Das Vorbild des Chefs ist entscheidend. Oder, wie es die langjährige Vorsitzende des APS, Hedwig Francopis-Kettner 2018 ausdrückte: „Es muss allen klarwerden, dass Patientensicherheit Führungsverantwortung ist“.

Abb. 7: Zukunftsweisende „Bibel“ des APS: APS-Weißbuch Patientensicherheit: Wegweiser für zentrale Verbesserungen der Patientenversorgung [18]

Ausblick

Die moderne Hightech-Medizin bringt auch wachsende Risiken mit sich. Viele unterschiedliche Berufsgruppen arbeiten in immer mehr Schnittstellen zusammen, immer mehr Medikamente und technische Geräte werden eingesetzt, selbst bei Hochrisiko-Patienten werden komplizierte Eingriffe durchgeführt. Dazu kommen Zeitdruck und hohe Arbeitsbelastung. So gehört heute zu den sehr ernst zu nehmenden fehlerproduzierenden Bedingungen vor allem auch das unter erheblichem ökonomischem Druck stehende Arbeitsumfeld.

Dass die Chirurgen in Deutschland eine Schlüsselrolle bei der Einführung einer Sicherheitskultur übernommen haben, lag nicht daran, dass sie besonders viele Fehler machten (was die Häufigkeitsangaben nachgewiesener Behandlungsfehler in den jährlich veröffentlichten Statistiken suggerieren könnte), sondern dass chirurgische Fehler besser zu sehen sind als solche in konservativen Fächern. Bei einer Operation gibt es immer einen Täter, eine Tatzeit und einen Tatort. In der konservativen Medizin ist es schwerer, einen Zusammenhang zwischen einer ärztlichen Maßnahme und einem unerwünschten Ereignis herzustellen. Seit in der Inneren Medizin mehr und mehr invasive diagnostische und therapeutische Methoden oder aggressive Chemotherapien angewandt werden, ist die Situation des offensichtlichen Zusammenhangs auch dort häufiger anzutreffen [19, 20].

Das APS hat in den 15 Jahren seines Bestehens einen enormen Beitrag zur Verbesserung der Sicherheit der medizinischen Versorgung in unserem Land geleistet. Es ist längst tief im Gesundheitswesen verwurzelt und wirkt gerade bei der längst nicht vollzogenen Aufhebung der Sektorengrenzen und bei den unterschiedlichen Interessenlagen der verschiedenen Partner wie eine einigende Klammer im gemeinsamen Ziel, Patientensicherheit kontinuierlich zu verbessern. Chirurgie ist mehr als Operieren und „Patientensicherheit ist mehr als die Vermeidung bestimmter Komplikationen. Sie muss auch als Eigenschaft von Teams, Organisationen und sogar des gesamten Gesundheitswesens verstanden werden. Ihre Innovationskraft ist in den Dienst der Verwirklichung dieses Ziels zu stellen“, so M. Schrappe im APS-Weißbuch Patientensicherheit. Die zentralen Forderungen sind ein erweitertes Verständnis von Patientensicherheit, eine Patientensicherheitskultur in allen Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie eine aktive Einbindung der Patienten in den Behandlungsprozess. Damit wurde nicht nur eine grundlegende Situationsanalyse vorgenommen, sondern zukunftsweisend ein Wegweiser zur sicheren Patientenversorgung mit dem Anspruch „neu denken – gezielt verbessern“ vorgelegt. Dazu gehört vor dem Hintergrund der aktuellen Pandemie auch „die radikale Umorganisation von Versorgungsketten und der aufgesprengte Damm, der bisher die Digitalisierung aufgehalten und nahezu alle bisherigen Versorgungsprozesse „rapide“ verändert hat – so die APS-Vorsitzende R. Hecker aktuell anlässlich einer Sonderveranstaltung des APS am 10.9.2020 in Essen.

Das APS ist und wird auch in Zukunft die Plattform und der Transmitter sein, um diesem gesellschaftlichen Anliegen gerecht zu werden. Die aktuellen Mitgliederinfos des Vorstands und der Geschäftsführung um die Vorsitzende Frau Dr. Hecker belegen eindrucksvoll die vielfältigen Aktivitäten des APS, getragen von einer großen Zahl von hoch kompetenten und engagierten Mitstreiterinnen und Mitstreitern aus unterschiedlichen Professionen. Mit Prof. Dr. C-D. Heidecke, Greifswald, und Prof. Dr. A. Stier, Erfurt, ist die DGCH als Beisitzer im Vorstand bzw. im Beirat des APS weiterhin aktiv vertreten. Über die bisher von der Gründungsphase an in diesen 15 Jahren geleistete immense ehrenamtliche Arbeit hinaus bedarf das APS bei den ständig wachsenden und auch immer komplexeren Aufgaben allerdings auch einer breiten nachhaltigen Förderung durch eine dauerhaft gesicherte Finanzierung.

Literatur

[1]   Bauer H: Verantwortlichkeit und Werte. In: Euteneier H (Hrsg.) Handbuch Klinisches Risikomanagement. Springer-Verlag Berlin-Heidelberg 2015, S. 67-73

[2]   Albrecht H (2009) Ernest Amory Codman: Ein Märtyrer der Patientensicherheit. https://www.zeit.de/online/2009/24/chirurgen-fehler

[3]   Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press; 2000

[4]   Rothmund M Eröffnungsrede des Präsidenten zum 122. Kongress der DGCH. Mitteilungen der DGCH 2005;34:207-210

[5]   Bauer H. Kommentar: Aus Fehlern lernen – Verzerrtes Bild in der Öffentlichkeit. Dtsch Ärztebl 2008;105:664

[6]   Bauer H Aus der Summe der Fehler entsteht ein Schaden. Patientensicherheit: Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern in der Chirurgie. Krankenhaus-umschau. ku Sonderheft Risk Management 8/2005: 10-14

[7]   Flöhl R. Patientensicherheit. Noch mehr Fehlerkultur im Operationssaal. FAZ 2.5.2010 https://www.faz.net/aktuell/wissen/medizin-ernaehrung/patientensicherheit-noch-mehr-fehlerkultur-im-operationssaal-1970907.html

[8]   Beschlussprotokoll des 108. Deutschen Ärztetages vom 03.-06. Mai 2005 in Berlin. www.bundesaerztekammer.de/downloads/Beschluesse108.pdf TOP VII ÄRZTLICHES FEHLERMANAGEMENT/PATIENTENSICHERHEIT S. 24-38

[9]   Bauer H. Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. Handlungsempfehlungen zur Eingriffsverwechslung in der Chirurgie. Mitteilungen der DGCH 2006;35:27-39

[10] Rothmund M Safe Surgery Saves Lives 2008. Mitteilungen der DGCH 2008;37:363-364

[11] Bauer H: Fehlerkultur: Sicherheitskultur – Critical Incident Reporting System (CIRS) – Checklisten zur Fehlerprävention – Fehler- und Risikoprävention: Was sieht die Weiterbildung vor? In: Berg D, Bauer H, Broglie M, Ulsenheimer K, Zwißler B (Hrsg.) Medizin.Recht. Verlag S. Kramarz, Berlin 2013: S. 421-433

[12] Heidecke CD. Bericht zum International Forum on Quality and Safety in Health Care,

a)Berlin 17.-20. März 2009 Mitteilungen der DGCH 3/2009, S. 218-220 https://www.dgch.de/uploads/tx_news/2009-03_DGCH-Mitteilungen.pdf.

b)Amsterdam 5.-8. April 2011 Mitteilungen der DGCH 3/2011, S. 258-259 https://www.dgch.de/uploads/tx_news/2011-03_DGCH-Mitteilungen.pdf

c)London 16.-19. April 2013 Mitteilungen der DGCH 4/2013, S. 217-219 https://www.dgch.de/uploads/tx_news/2013-04_Chirurgie_Mitteilungen_der_DGCH_01.pdf

[13] Bauer H: Institut für Patientensicherheit (IfPS) in Bonn eröffnet. Mitteilungen der DGCH 3/2009, S. 246 https://www.dgch.de/uploads/tx_news/2009-03_DGCH-Mitteilungen.pdf

[14] Rothmund M, Kohlmann Th, Heidecke H-D , Siebert H, Ansorg J Patientensicherheit: Kontinuierliche Verbesserung. Ergebnisse einer online-Umfrage unter Chirurgen zu Instrumenten der Patientensicherheit (DGCH, BDC, APS) Dtsch Ärztebl 2015;112: 1032-1035

[15] Beyer K, Heidecke C-D Evidenzbasierung von Instrumenten zur Verbesserung der Patientensicherheit in der Chirurgie. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2015) 109, 230—234

[16] Kaufmann M, Staender S, von Below G, Brunner HH, Portenier D. Scheidegger D. Computerbasiertes anonymes Critical Incident Reporting: ein Beitrag zur Patientensicherheit Schweizerische Ärztezeitung 2002;83: 2554-2558

[17] Bauer H CIRS jetzt auf www.dgch.de allgemein geöffnet. Mitteilungen der DGCH 2008;37:138

[18] Schrappe M (2018) APS-Weißbuch Patientensicherheit: Wegweiser für zentrale Verbesserungen der Patientenversorgung MWV Medizinische Verlagsgesellschaft Berlin

[19] Kaulen H (2015) Patientensicherheit im OP? Täter, Tat und Tatort. FAZ 10.5.2015

[20] Rothmund M Editorial Patientensicherheit Der Internist 2020; 61:440-443

Bauer H: 15 Jahre Aktionsbündnis Patientensicherheit aus Sicht der DGCH. Passion Chirurgie. 2020 Dezember; 10(12): Artikel 06_05.

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Rezension: Schiffschirurgen – von Kolumbus bis Nelson: Vergessene Helden der Seefahrtgeschichte

 

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In seinem 2011 erschienenen Buch „Ritter auf dem Meer. Seemacht und Seewesen zur Zeit der Kreuzzüge“ hat sich Georg Michael Fleischer mit detailreicher Kompetenz und spürbarer Leidenschaft für dieses faszinierende Kapitel der Seefahrt, einem der großen logistischen mittelalterlichen Projekte des Abendlandes, gewidmet. Er beschreibt darin sachkundig das mediterrane Seewesen im Hochmittelalter. Der medizinischen Versorgung an Bord durch Bader und Chirurgen ist in dem Gesamtrahmen nur ein kurzes Kapitel gewidmet.

Sein aktuelles Buch gilt diesen vergessenen Helden der Seefahrtsgeschichte in der nachkolumbianischen Zeit der Entdeckungen. Schiffschirurgen ohne akademische ärztliche Ausbildung und nicht Chirurgen im heutigen Sinne waren zwar an Bord, um zu helfen, konnten aber meistens wenig tun. In weit überwiegender Zahl waren sie keine ausgebildeten Ärzte, sie waren Bader und Barbiere, die nur eine notdürftige wundärztliche Ausbildung erfahren hatten. Weder das medizinische Wissen ihrer Zeit noch ihre limitierte heilkundliche Ausbildung versetzten sie in die Lage, den unbekannten Mangelkrankheiten und furchtbaren Seuchen, mit denen sie konfrontiert wurden, erfolgreich zu begegnen. Umso bemerkenswerter, dass unter diesen Bedingungen Ärzte wie der Schotte James Lind nicht nur entscheidend zur Verbesserung der Bordhygiene, sondern z. B. mit Untersuchungen in einem modern anmutenden Setting eines randomisierten Studienansatzes mit sechs Vergleichsgruppen auch Bahnbrechendes zur Prophylaxe und Therapie von Skorbut durch Zitronensaft beitragen konnten.

Küstenfern geboren und aufgewachsen begann die maritime Leidenschaft des Autors möglicherweise mit seiner 1960 in Rostock begonnen Studienzeit, verstärkt durch seine spätere Liebe zum Segeln. Seine seither in jahrzehntelanger Recherche erworbene maritime Sachkenntnis ist eindrucksvoll, gepaart mit der Gabe, Seefahrtsgeschichte und die Leistungen der schiffsärztlichen Protagonisten fesselnd zu erzählen. Dies wird schon an den Zwischentiteln des Hauptteils des Buches deutlich, das sich, beginnend mit der Antike bis zum Mittelalter mit dem ca. 350-jährigen Zeitraum der Segelschifffahrt befasst und mit dem neuen maritimen Zeitalter der maschinengetrieben Eisenschiffe endet:

  • Es gab sie schon immer – Heilkundige auf See und Seereise
  • Es lockt die Ferne – Europa erobert die Ozeane
  • Die großen Handelsrouten – Schiffschirurgen mit Händlern und Soldaten
  • Hitze, Kälte, Durst und Ungeziefer – die Zustände an Bord
  • Bei Wellengang und Kanonendonner – der Arbeitsplatz der Schiffschirurgen
  • „… und hatten die Pest an Bord“ – Verletzungen, Skorbut und Seuchen
  • Das schwarze Kapitel – Schiffschirurgen auf Sklavenfahrten und Gefangenentransporten
  • Neue Horizonte – Schiffschirurgen und Forschungsreisen
  • Eisenschiffe und Maschinen – das neue maritime Zeitalter

Ein nicht minder spannendes bibliographisches Lexikon der Schiffschirurgen sowie ein detailreiches Literatur- und Personenverzeichnis machen dieses fesselnde Werk, das sich liest wie ein Abenteuerbuch, auch zu einem medizinhistorischen Nachschlagewerk. Beeindruckend ist auch die Fülle interessanten Bildmaterials, vom Verlag liebevoll und zum Teil auch sehr kleinformatig gesetzt, um die flüssige Lesbarkeit des Textes nicht einzuschränken. So kann dieses Buch aus der Feder eines Chirurgen mit einer beeindruckenden Leidenschaft für die Seefahrt gleichermaßen medizinhistorisch und an der Schifffahrtsgeschichte interessierten Ärzten als informative, aber auch packende Lektüre empfohlen werden.

Bauer H. Rezension: Schiffschirurgen – von Kolumbus bis Nelson: Vergessene Helden der Seefahrtgeschichte. Passion Chirurgie. 2017 April; 7(04): Artikel 04_06.

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Sitzung „Pay for performance“ und künftige Kooperationsformen

Ein Kürzel gewinnt in der gesundheitspolitischen Diskussion zunehmend an Bedeutung: P4P. Es steht für „Pay for Performance“, einem Begriff, der unterschiedliche Bemühungen beschreibt, im Gesundheitswesen zumindest Ansätze einer qualitätsorientierten Vergütung einzuführen.

Ein Kürzel gewinnt in der gesundheitspolitischen Diskussion zunehmend an Bedeutung: P4P. Es steht für „Pay for Performance“, einem Begriff, der unterschiedliche Bemühungen beschreibt, im Gesundheitswesen zumindest Ansätze einer qualitätsorientierten Vergütung einzuführen.

Diesem Thema widmete sich eine Sitzung auf dem 23. Chirurgentag des BDC in Berlin. Nach einer kurzen Einführung mit Problemaufriss durch M. Siess, München, ging es um Qualität als Element im Vergütungssystem am Beispiel selektiver Verträge (W.-D. Leber, GKV Spitzenverband, Berlin), die Möglichkeiten und Perspektiven einer Qualitätsmessung mit Routinedaten als Basis für eine qualitätsabhängige Vergütung von Krankenhausleistungen (T. Mansky, HELIOS- Kliniken GmbH), aus Abrechnungsdaten generierte Langzeitergebnisse als Grundlage für Versorgungsanalysen und Qualitätsbenchmarking am Beispiel der Cholezystektomie (G. Heller, WIdO im AOK Bundesverband, Berlin), Pay for Performance im ambulanten Bereich mit einem Ausblick auf die künftige Entwicklung aus Sicht der KBV (B. Rochell, Bundesärztekammer, Berlin) neue Formen der intersektoralen Zusammenarbeit und Netzwerkstrategien der Zukunft (Ch. Straub, Rhön Klinikum AG, Wiesbaden).

Ein kritischer Kommentar sollte die Sitzung abschließen
(H. Bauer, DGCH Berlin). Diese subjektive Einschätzung ist im Folgenden wiedergegeben.

Das Ziel, mit P4P ein Finanzierungssystem einzuführen, das die Qualität der Leistung in den Mittelpunkt stellt, erscheint, wenn es denn umsetzbar wäre, zunächst überzeugend und gerecht. So stößt auch die Forderung, dass die Qualität den Preis bestimmen müsse, nicht erst seit den entsprechenden Feststellungen des Sachverständigenrats, der ein Finanzierungssystem gefordert hat, das die Qualität und nicht die erbrachte Menge in den Mittelpunkt stellt, auf grundsätzliche Zustimmung.

Um sich derartigen Vergütungssystemen aber überhaupt nähern zu können, sind verschiedene Grundvoraussetzungen erforderlich. Geht man davon aus, dass in erster Linie die Ergebnis- und nicht die Struktur- oder Prozessqualität als Bewertungsbasis dienen sollten, wird die Bedeutung einer sektor-übergreifenden Qualitätsbetrachtung deutlich, wie sie jetzt auch mit der Auftragserteilung an das Qualitätsinstitut AQUA umgesetzt werden soll. Denn das Gesamtergebnis einer krankheitsbezogenen Behandlungsleistung hängt natürlich ab von der Qualität aller Schritte in der gesamten Behandlungskette, da sich diese auch gegenseitig beeinflussen. Hier die richtigen Qualitätsindikatoren und die richtige Methodik zu finden, ist die eine Herausforderung.

Aber auch bei entsprechend validen Indikatoren wird P4P über gedankliche Ansätze schwerlich hinauskommen, wenn es nicht gelingt, unter Auflösung der „parallelen Datenwelten“ (QS-Daten nach § 135 a Abs. 2 SGB V und sog. 21er-Daten des InEK) sektorübergreifend eine möglichst aufwandsarme Qualitätsmessung zu erreichen. Das weiterentwickelte System der Qualitätserfassung über Routinedaten erweist sich hier als der praktikabelste Ansatz. In der Kritik stehen noch die für den vertragsärztlichen Bereich vorgestellten Modelle ambulanter, auf Surrogatparameter beschränkten Qualitätsindikatoren (AQUIK- Set mit 48 Indikatoren, gestestet in rd. 100 Praxen).

Für „Pay for Performance“-Modelle werden derzeit verschiedene Methoden diskutiert, wie sie auch von den einzelnen Referenten der Sitzung aus unterschiedlichem Blickwinkel angesprochen wurden:

Geeignete Qualitätsindikatoren vorausgesetzt – die Schwierigkeit, sie zu definieren, wurde eindrücklich geschildert – wäre es das Wunschziel, kollektiv zu messen und selektiv zu kontrahieren Für den Umgang mit den signifikant schlechten Anbietern wäre damit die Nichtkontrahierung ein denkbares Steuerungsmodell.

Ähnlich wie im Medicare-Bereich in den USA wäre ein Katalog definierter Komplikationen denkbar, die bei ihrem Eintreten nicht über eine höhere Vergütung im DRG-System ausgeglichen werden sollten. Dabei geht es nicht nur um die sog. „Never Events“, also Komplikationen, wie sie schlechterdings nicht passieren dürften (z. B. Seitenverwechslung, zurückgelassene Fremdkörper).

Dieser Grundgedanke eines „Non Payment for Non-Performance“ findet sich übrigens in unserem DRG-System bereits bei der Regelung einer Fallzusammenführung, d. h. fehlender Vergütung als neuer Krankenhausfall, bei Wiederaufnahme innerhalb eines definierten Zeitraums wegen definierter, in der Verantwortlichkeit des Krankenhauses liegender Komplikationen (wie immer man auch die „Verantwortlichkeit“ kausal begründen will).

Die am Beispiel der Cholezystektomie vorgestellten Analysen des WiDO (Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen) zeigten, wie notwendig eine kritische fachliche Überprüfung der in Longitudinalperspektiven als möglicherweise geeignet erscheinenden Bewertungsparameter ist.

Über ein Bonus-Malus-Modell unter Zugrundelegung eines bundesweiten Mittelwertes von Komplikationsraten oder Behandlungsergebnissen als Ausgangswert könnten Häuser, die besser wären, einen Bonus und Häuser, die schlechter wären, einen Malus erhalten. Dabei wird die Frage diskutiert, ob eine qualitätsbezogene Vergütung Leistungserbringer belohnen sollte, die von Anfang an gute Ergebnisse vorweisen können oder eher solche mit einer nachgewiesenen Qualitätssteigerung.

Die bloße Einhaltung von Qualitätsstandards könne kein Zusatzentgelt begründen, denn eine qualitätsgesicherte Versorgung müsse für alle Patientinnen und Patienten die Regel sein. Die Frage, inwieweit sich letztere unter den heutigen Bedingungen flächendeckend, d. h. auch den Bedürfnissen einer Breitenversorgung entsprechend, umsetzen lässt, wird dabei aber primär nicht gestellt.

Im Übrigen ergäben sich auch nicht- monetäre P4P-Mechanismen, da die mit einer positiven Qualitätsdarlegung verbundene Transparenz und Information von Versicherten und Einweisern einen entsprechenden Werbeeffekt mit konsekutiver Fallzahlsteigerung hätten.

Am weitestgehenden wäre die Lösung, unter Zugrundelegung sektorübergreifender messbarer regionaler Versorgungsziele die Gesamtheit der Leistungserbringer einer Region in die Gesamtverantwortung für das Endergebnis zu nehmen. Die Krankenkassen schreiben regional den Versorgungsbedarf ihrer Versicherten aus. Je nach Ergebnis des Bieterverfahrens erhalten alle oder nur ein Teil der Krankenhäuser den Zuschlag. Qualitätsstandards sind, gesetzlich vorgeschrieben, dabei Teil der Ausschreibung.

Will man sich P4P-Modellen nähern, zeigt allein die Auflistung dieser Punkte, wie komplex die Probleme sind, je nach Zugang zu diesem Thema und Interessenlage, was besonders auch für die im Gemeinsamen Bundesausschuss G-BA vertretenen Verbände gilt. Das System droht extrem kompliziert zu werden, falls nicht eine aufwandsarme Qualitätsmessung, gestützt auf belastbare, risikoadjustierte sowie manipulationsresistente Indikatoren erreicht und falls bei dem sektorübergreifenden Ansatz nicht endlich eine Harmonisierung von Qualitätssicherung und Datenschutz umgesetzt wird. Der Gesetzgeber hat dazu die entsprechenden Grundlagen zu schaffen.

Vielen ist noch zu wenig bewusst, dass mit einigen der jetzt bei uns diskutierten P4P-Ansätzen letztlich ein Paradigmenwechsel im Behandlungsvertrag eingeleitet wird. Bisher ist dies – aus gutem Grund – ein Dienstvertrag. Das bedeutet, der Arzt schuldet dem Patienten eine Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst unter Zugrundelegung des Facharztstandards.

Daraus soll nun zunehmend ein Werkvertrag werden, was bedeutet, dass ein bestimmtes Ergebnis im Sinne einer Gewährleistung zur Vertragsgrundlage wird. Es leuchtet ein, dass der Einstieg in dieses System zunächst nur über eine Beschränkung auf planbare, gut standardisierbare Leistungen möglich ist. Sind einmal die Tore geöffnet, wird es, gefördert durch einen härter werdenden Wettbewerb, schwer ein Halten auf diesem Weg geben.

Bisher gibt es auch in den Ländern, die in unterschiedlichen Bereichen Elemente einer qualitätsorientierten Vergütung eingeführt haben, noch keine Beweise, dass durch „Pay for Performance“ die Qualität der Versorgung auch wirklich gesteigert wird. Wohl aber ergeben sich aus den Referenzprojekten insbesondere aus den USA oder England Hinweise auf unerwünschte Effekte (Patientenselektion, „Optimierung“ der Kodierung, bevorzugter Mitteleinsatz für attraktive erlösstarke Versorgungsbereiche).

Und bisher gibt es noch keine belastbaren Systeme, die eine breite Umsetzung erlauben bzw. rechtfertigen würden. Dennoch bleibt das Thema auf der Agenda. S. Mattke, Boston, ein Vertreter der global agierenden Denkfabrik RAND Corporation, die sich intensiv mit Evaluationen im Gesundheitswesen befasst, hat dazu lapidar festgestellt:
„Much work remains to be done. But P4P is not going away“.

Wenn es derzeit zum Thema qualitätsorientierte Vergütung auch mehr Fragen als Antworten gibt und wir in Deutschland noch ganz am Anfang einer Entwicklung hin zu variablen, qualitätsorientierten Vergütungsanteilen stehen, gehen dennoch die Überlegungen weiter, wie über die Ergebnisqualität die Ressourcenallokation gesteuert werden kann.

Wollen wir Chirurgen aus dieser Diskussion nicht gänzlich ausgekoppelt werden (die Rede war auch von einer anzustrebenden Qualitätspartnerschaft), müssen wir uns darüber informieren, was läuft. Diese Sitzung, die bei der Bedeutung des Themas und den hochkompetenten Referenten sicher mehr Teilnehmer verdient hätte, hat nicht zuletzt durch Abbau von Unverständnis als Ursache von Missverständnis dazu einen guten Beitrag geleistet.

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Chirurgie – Neue Impulse für die Weiterbildung

Weiterbildung ist entscheidend für die Nachwuchssicherung

Der Blick auf die Ärztestatistiken zeigt, dass zahlenmäßig zwar immer mehr Ärzte zur Verfügung stehen, es aber dennoch einen zum Teil bereits gravierenden Ärztemangel zu verzeichnen gibt. Obwohl in den letzten zehn Jahren die Zahl der Chirurgen im Vergleich zu allen Arztgruppen sogar überproportional angestiegen ist, können landesweit Assistentenstellen in chirurgischen Abteilungen immer schwerer besetzt werden. Neben der Verbesserung allgemeiner Rahmenbedingungen ist eine attraktive Weiterbildung entscheidend für die Nachwuchssicherung. Das erfordert eine am Bedarf orientierte Weiterbildungsordnung und Anstrengungen zur Steigerung der Weiterbildungsqualität. Die Chirurgie braucht hier neue Impulse.

Das Gebiet Chirurgie nach der Musterweiterbildungsordnung (MWBO) 2003

Die Definition der Gebietsgrenzen hat in der MWBO 2003 eine wesentliche strukturelle Neuerung erfahren. Innerhalb eines Gebietes können verschiedene Kompetenzen erworben werden. Im Gebiet Chirurgie zählen dazu nur die verschiedenen Facharzt- und Zusatzweiterbildungen, eine Schwerpunktweiterbildung wie in anderen Gebieten (zum Beispiel Innere Medizin oder Frauenheilkunde und Geburtshilfe) gibt es hier nicht.

Die vorher eigenständigen Gebiete Kinder-, Herz- und Plastische Chirurgie sowie die Orthopädie in ihrer neuen gemeinsamen Struktur mit der Unfallchirurgie haben sich unter den Bedingungen einer zweijährigen Basischirurgie („Common Trunk“), für alle verpflichtend mit verbindlich festgelegten Inhalten, bereit gefunden, als gleich berechtigte Partner in das neu definierte „Haus“ der Chirurgie einzuziehen (»Abb. 1).

Abb 1

In diesem Acht-Säulen-Modell wird die spezifische Facharztkompetenz in einem auf dem Common Trunk aufbauenden vierjährigen „Special Trunk“ erworben, in dem auch eine einjährige Anerkennung in einem so genannten „Gegenfach“ möglich ist. Innerhalb dieser vorgegebenen Weiterbildungszeiten können infolge der zu nehmenden Spezialisierung allerdings nicht mehr alle Inhalte vermittelt werden. Bestimmte hoch spezialisierte Leistungen sind somit nicht zwingend Gegenstand der obligatorischen Weiterbildung zum Erwerb einer Facharztkompetenz. Besondere Kenntnisse und Erfahrungen können im Rahmen von Zusatzweiterbildungen (ZWB) erworben werden.

Von insgesamt 26 ZWB, die im Gebiet Chirurgie erworben werden können, sind neben der Intensivmedizin vor allem die Spezielle Unfallchirurgie und die Spezielle Orthopädische Chirurgie hervorzuheben. Bei der Fusion der früheren Gebiete Orthopädie und Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie zur neuen Facharztsäule Orthopädie/Unfallchirurgie war es klar, dass ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen nicht für das gesamte operative und konservative Spektrum der Orthopädie/Unfallchirurgie innerhalb der vier Jahre nach dem Common Trunk vermittelt werden können.

Folgerichtig wurden insbesondere für die komplexeren Verfahren, die aufgrund ihrer geringen Häufigkeit auch nicht flächendeckend in jedem Versorgungskrankenhaus angeboten werden müssen, die genannten ZWB definiert. Für beide gilt, dass von der dafür geforderten Weiterbildungszeit von 36 Monaten bis zu zwölf Monate während der Facharztweiterbildung, entsprechende Qualifikation der Weiterbildungsstätte vorausgesetzt, abgeleistet werden können. Mit einem derartig „versenkten“ Jahr ergibt sich für die Gesamtweiterbildungszeit einschließlich ZWB eine Mindestzeit von acht Jahren.

Nur wenige entscheiden sich für den neuen Facharzt

Die Anerkennung von Facharztbezeichnungen nach Inkrafttreten der MWBO 2003 zeigt, dass bei rückläufigen Zahlen des Facharztes für Chirurgie (MWBO 1993) sich vergleichsweise wenige für den neuen Facharzt für Allgemeine Chirurgie entscheiden (»Abb. 2). Die in dem Vier-Jahres-Zeitraum nur langsam ansteigenden Facharztqualifikationen für Viszeralchirurgie haben sich im Zeitraum 2007 bis 2008 zwar verdoppelt. Bei dem landesweiten Bedarf müssen diese Zahlen jedoch insgesamt als zu gering eingeschätzt werden.

Abb 2

Die viszeralchirurgische Breitenversorgung teilen sich derzeit neben den Viszeralchirurgen die Fachärzte für Chirurgie nach alter WBO und für Allgemeine Chirurgie nach neuer WBO.

Dies beruht auf den beträchtlichen Schnittmengen von viszeralchirurgischen Eingriffen, wie sie in den Richtlinien der genannten Facharztsäulen enthalten sind. Diese drei Facharztqualifikationen zusammengenommen zeigen allerdings in den Jahren 2005 bis 2008 eine auffallend konstante Zahl der Gesamt-Anerkennungen (»Abb. 3).

„Allgemeine Chirurgie“ ist ein Kompromiss

Der sprunghafte Anstieg bei der Facharztqualifikation Orthopädie und Unfallchirurgie ist auf die Überleitungsbestimmungen zurück zu führen, welche Fachärzten für Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie und für Orthopädie die Anerkennung der neuen gemeinsamen Facharztbezeichnung ermöglichten.

Fachärzte für Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie nach alter WBO werden in dieser Statistik nicht mehr gesondert ausgewiesen, die Facharztanerkennung für Orthopädie hat sich in dem Vier-Jahres-Zeitraum mehr als halbiert. Bei den anderen chirurgischen Facharztqualifikationen sind, was auch zu erwarten war, zahlenmäßig größere Sprünge nach Einführung der neuen WBO nicht zu registrieren. Fest steht, dass im neuen Gebiet Chirurgie die Säule Allgemeine Chirurgie nur eine unter den chirurgischen Fachgesellschaften abgestimmte Kompromisslösung darstellt.

Ausdruck dafür sind die semantischen Bemühungen, nicht mehr von „Allgemeinchirurgie“ und „Allgemeinchirurg“ zu sprechen, ein Begriff, der dem chirurgischen Alleskönner alter Prägung mit einem entsprechenden umfassenden Kompetenzanspruch zu geordnet wurde. Dieser Kompromiss war zum Teil auch europäischen Regelungen geschuldet, um die Neugliederung des Fachgebietes in Europa ratifizierungsfähig zu machen. Allgemeinchirurgie stellt in den meisten Ländern die chirurgische Versorgung der Bevölkerung sicher. Als chirurgische Disziplin ist sie durch die EU-Direktive 93/16 und Folgeregelungen definiert mit Sicherstellung einer gegenseitigen Anerkennung innerhalb der EU-Länder. Allgemein akzeptiert ist, dass die Basischirurgie als nicht fachspezifische chirurgische Weiterbildung unverzichtbare Grundlage eines jeden chirurgischen Fachbereichs sein sollte.

Aufgrund bisheriger Erfahrungen mit der Umsetzung der neuen Weiterbildungsordnung ergeben sich vor allem Probleme innerhalb der Säulen Allgemeine Chirurgie und Viszeralchirurgie. Für erstere stellt die vorgeschriebene Rotation für je ein Jahr in eine zur Weiterbildung befugte Abteilung für Orthopädie/Unfallchirurgie und für Viszeralchirurgie eine oft nur schwer erfüllbare Vorgabe dar. Diese Rotationen sind meist nicht nur mit einem Abteilungs-, sondern einem Klinikwechsel verbunden und erweisen sich zunehmend als „Flaschenhals“ für den Erwerb dieser Facharztqualifikation.

In der Viszeralchirurgie ist es der viel zu weit gefasste Richtlinienkatalog, der nicht den verantwortlichen Ärztekammergremien anzulasten ist, sondern den Vertretern der zuständigen Fachgesellschaft, die anders als Unfallchirurgen und Orthopäden nicht realisiert haben, dass bestimmte hoch spezialisierte Leistungen nicht zwingend Gegenstand der obligatorischen Weiterbildung zum Erwerb einer Facharzt kompetenz sein können. Ein unrealistischer Richtlinienkatalog und der primäre Verzicht auf eine Zusatzweiterbildung „Spezielle Viszeralchirurgie“ war einer der entscheidenden „Webfehler“ bei der Definition der neuen Weiterbildungsordnung.

Der Novellierungsbedarf der MWBO

Aus diesen Erfahrungen heraus hat die gemeinsame Weiterbildungskommission der chirurgischen Fachgesellschaften und der Berufsverbände Änderungsvorschläge zur MWBO 2003 für das Gebiet Chirurgie erarbeitet, die nach Diskussion in den entsprechenden Gremien dem Deutschen Ärztetag zur baldmöglichsten Entscheidung vorgelegt werden sollten.

Für die Basisweiterbildung wird unter Bezug auf eine zunehmende Arbeitsteilung und Arbeitsdichte mit dem Zwang zu einer höheren organisatorischen Flexibilität bei Umsetzung der Inhalte unter anderem gefordert, die sechsmonatige Zeit auf einer Intensivstation auch zu einem späteren Zeitpunkt im Special Trunk ableisten zu können.

Abb 3

Die Weiterbildungsbefugnis zur sechsmonatigen Intensivmedizin-Weiterbildung während der Basischirurgie soll Chirurgen im Verbund mit Anästhesisten zuerkannt werden, wenn diese die Leitung der Intensivstation innehaben.

Eine chirurgisch geführte Intensivstation darf keine Grundvoraussetzung für die Anerkennung der sechsmonatigen Weiterbildungsermächtigung Intensivmedizin im Rahmen des Common Trunk sein. Entscheidend ist der Nachweis, dass die in den Richtlinien vorgesehenen intensivmedizinischen Inhalte vermittelt werden können, was alternativ oder ergänzend auch auf einer Intermediate-Care-Station geschehen kann. Weiterhin sollen Eingriffe, die während der 24-monatigen Basisweiterbildung durchgeführt wurden, im Gesamtkatalog des entsprechenden Facharztweiterbildungsganges anerkannt werden.

Die Befugnis zur chirurgischen Basisweiterbildung sollte bei entsprechendem Nachweis der Voraussetzungen parallel zu einer Weiterbildungsbefugnis in einer der Facharztsäulen möglich sein. Ziel ist dabei die Weiterbildungsbefugnis für die gesamte Facharztqualifikation innerhalb dieser Säule, was in den meisten Fällen der klinischen Realität entspricht. In jeder chirurgischen Abteilung sollte mindestens ein Jahr Basischirurgie im Rahmen der fachspezifischen Stationsarbeit zuerkannt werden. Auch Abteilungen der kleineren chirurgischen Fächer erhielten somit die Möglichkeit, zumindest zwölf Monate Basischirurgie weiterzubilden.

Manche dieser Punkte werden von verschiedenen Landesärztekammern bereits jetzt so gehandhabt. Eine einheitliche Regelung und Interpretation der MWBO ist jedoch dringend nötig. Das Kernstück des von der gemeinsamen Weiterbildungskommission einstimmig verabschiedeten Novellierungskonzeptes ist die Zusammenführung der Facharztkompetenzen Allgemeine Chirurgie und Viszeralchirurgie zur neuen Facharztkompetenz Allgemein-/Viszeralchirurgie.

Die Gründe dafür sind notwendige Änderungen bei der Facharztqualifikation Allgemeine Chirurgie und den Anforderungen in der Viszeralchirurgie. Gegen den Erhalt der Facharztqualifikation Allgemeine Chirurgie in der jetzigen Form spricht, dass die einjährige Rotation in die Unfallchirurgie/Orthopädie, abgesehen von der erwähnten Schwierigkeit, überhaupt eine solche Rotationsstelle zu bekommen, allenfalls rudimentäre Kenntnisse und Erfahrungen in der Unfallchirurgie vermitteln kann. Diese reichen keinesfalls aus, um eine nach heutigem Standard zu fordernde orthopädisch/unfallchirurgische Versorgungsqualität im Rahmen der Allgemeinen Chirurgie zu gewährleisten.

Auf die traumatologischen/orthopädischen Inhalte, wie sie derzeit für die Allgemeine Chirurgie gefordert werden, sollte deshalb verzichtet werden. Dieser Versorgungsbereich wird in qualifizierter Weise durch das Fach Unfallchirurgie/Orthopädie abgedeckt. Für Weiterzubildende in der Facharztsäule Viszeralchirurgie hat sich gezeigt, dass der in den Richtlinien geforderte Operationskatalog mit über 700 Eingriffen zum Teil höchster Schwierigkeitsgrade in der vorgesehenen Zeit nicht zu erfüllen ist.

Dieser Fehler mit den auf Drängen der Fachgesellschaft zu weit gefassten Anforderungen in der Viszeralchirurgie muss korrigiert werden. Die darin enthaltenen komplexeren Eingriffe zum Beispiel am Pankreas, an der Leber, am Ösophagus und am Rektum sind in der Realität erst nach acht bis neun Jahren und bei der Zentrumsgebundenheit dieser Operationen keineswegs von jedem in der Viszeralchirurgie Weiterzubildenden zu schaffen. Der Nachweis von Kenntnissen und Erfahrungen mit komplexeren Krankheitsbildern der Viszeralchirurgie und deren operativer und perioperativer Versorgung sollte deshalb entsprechend der Systematik der bestehenden MWBO einer neu zu definierenden Zusatzweiterbildung „Spezielle Viszeralchirurgie“ zugeordnet werden.

Eine den Erfordernissen angepasste Facharztqualifikation Viszeralchirurgie mit ergänzender Zusatzweiterbildung Spezielle Viszeralchirurgie ist weitgehend deckungsgleich mit einer um die traumatologischen Inhalte reduzierten Facharztqualifikation Allgemeine Chirurgie mit den dann nahezu ausschließlich verbleibenden viszeralchirurgischen Inhalten. Vergleichbar mit der bereits vollzogenen Fusion der Fachgebiete Orthopädie/Unfallchirurgie sollte deshalb in der Weiterbildungsordnung eine gemeinsame Facharztqualifikation Allgemein-/Viszeralchirurgie definiert werden.

Eine weitere Qualifikation des Facharztes für Allgemein-/Viszeralchirurgie ist dann über die Zusatzweiterbildung Spezielle Viszeralchirurgie möglich. Mit diesem Konzept wäre die Allgemein- und Viszeralchirurgie bezüglich des Erwerbs der Basis- und Spezialkompetenz im Fachgebiet strukturell der fusionierten Orthopädie/Unfallchirurgie vergleichbar(»Abb. 4).

Abb 4

Die zukünftige Krankenhausstruktur erfordert aufgrund gestiegener Qualitätsanforderungen und weitergehender Spezialisierung die Mindestvorhaltung einer Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie einer Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädie. Bereits heute entspricht diese in Kliniken der Maximal- und Schwerpunktversorgung längst vollzogene Teilung auch weitgehend der Versorgungsrealität in den Krankenhäusern der Grund und Regelversorgung, was eine aktuelle Untersuchung zur Struktur chirurgischer Kliniken in der Bundesrepublik Deutschland gezeigt hat.

Demnach weisen heute rund 75 Prozent aller chirurgischen Abteilungen auch in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung diese an Schwerpunktkliniken längst vollzogene fachliche Teilung auf (»Abb. 5).

Die beiden großen chirurgischen Fachbereiche Allgemein-/Viszeralchirurgie und Orthopädie/Unfallchirurgie decken heute über 80 Prozent an der flächendeckenden chirurgisch-operativen Versorgung der Bevölkerung ab.

Abb 5

Die Erhebungen des Bundesamtes für Statistik 2007 haben gezeigt, dass von über acht Millionen chirurgischen Operationen an vollstationären Patienten in deutschen Krankenhäusern jeweils über drei Millionen den beiden Fachgruppen Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie Traumatologie und Orthopädie zuzuordnen sind.

Personalstrukturen müssen sich anpassen

Das Argument, der Erhalt des jetzigen Facharztes für Allgemeine Chirurgie sei nötig, um auf Oberarztebene übergreifende Bereitschaftsdienste abzudecken, ist nicht überzeugend. Die Anforderungen an die Versorgungsqualität erfordern auch im Notfall die Verfügbarkeit entsprechender Fachkompetenz. Die Fachärzte für Allgemeine Chirurgie nach der jetzigen MWBO werden, im Gegensatz zu den früheren Fachärzten für Chirurgie mit Weiterbildung in einem der Schwerpunkte, künftig nicht mehr in der Lage sein, derartige Hintergrunddienste kompetent abzudecken. Hier werden sich die Personalstrukturen der Kliniken weiter anpassen müssen.

Auch für die Tätigkeit im ambulanten Bereich, ob in der chirurgischen Praxis oder im medizinischen Versorgungszentrum (MVZ), bietet die Qualifizierung in Form der jetzigen Allgemeinen Chirurgie wenig Perspektiven, zumal anders als bei dem früheren Facharzt für Chirurgie eine Zulassung zum Durchgangsarztverfahren nicht mehr möglich ist.

Eine besondere Herausforderung ist es allerdings, bei der zunehmenden „Ambulantisierung“ der Chirurgie, Voraussetzungen zu schaffen, damit der ambulante Versorgungsbereich stärker in die chirurgische Weiterbildung einbezogen werden kann. Wo sollen denn in Zukunft die angehenden Chirurgen das Eingriffsspektrum noch erlernen, das in der klassischen stationären Versorgung kaum noch vorkommt? Am leichtesten dürfte das noch in den MVZ gehen, die von der Klinik aus betrieben werden.

Mit Sorge und unter Weiterbildungsaspekten ist auch das sich ausweitende Konsiliar- und Honorararztwesen zu betrachten. Es ist nicht gelöst, wie bei wechselnden verantwortlichen Operateuren eine persönliche Qualifikation als Weiterbilder geregelt werden kann – ganz abgesehen von den Schwierigkeiten, die sich im Sinne der Weiterbildungsverantwortung und einer für die Weiterbildung förderlichen einheitlichen Schule ergeben.

Die Inhalte für die Allgemein-/Viszeralchirurgie und die Spezielle Viszeralchirurgie wurden definiert und von der gemeinsamen Weiterbildungskommission Chirurgie an die Bundesärztekammer zur weiteren Entscheidung weitergeleitet. Es ist zu hoffen, dass diese Novellierung bereits im Jahr 2010 positiv entschieden werden kann und eine Befassung mit diesem Antrag nicht, wie es eine Beschlussfassung des diesjährigen Deutschen Ärztetages vorsieht, auf das Jahr 2011 oder gar 2012 verschoben wird.

Das dort vorgetragene Argument, dass erst mit dem Jahr 2007 in allen Kammerbereichen die neue Weiterbildungsordnung umgesetzt worden sei (vier Jahre nach Verabschiedung der MWBO) und deshalb noch nicht genügend Erfahrungen vorlägen und nicht schon wieder eine neuerliche Novellierung in Angriff genommen werden könne, kann keineswegs überzeugen.

Umgekehrt müsste diese Tatsache endlich zum Anlass genommen werden, dass, bei allem Verständnis für die föderalen Kammerstrukturen in unserem Lande, vom Ärztetag verabschiedete Musterweiterbildungsordnungen zügig und einheitlich in allen Kammerbereichen umgesetzt werden.

Die Qualität der Weiterbildung

Eine Diskussion über neue Impulse der chirurgischen Weiterbildung darf sich nicht auf die geschilderten strukturellen Änderungen beschränken. Es gibt Defizite, die zum großen Teil auf den Rahmenbedingungen für die ärztliche Tätigkeit insgesamt beruhen, aber auch von uns selbst verantwortet werden müssen, was die Durchführung der Weiterbildung an unseren Kliniken und Abteilungen anbelangt. An Ursachenanalysen mangelt es nicht.

Die Ärztekammern und Ärztegewerkschaft, Fachgesellschaften und Berufsverbände beklagen seit langem die sich ständig verschlechternden Arbeitsbedingungen der Mediziner in Deutschland, die zu einer zunehmenden Flucht aus der ärztlichen Tätigkeit am Patienten in nicht kurative Berufsfelder und zu einem Exodus von jungen Ärzten ins Ausland geführt haben.

Die Motive für diesen Entschluss wurden in zahlreichen Analysen und Umfragen dargestellt. Dass die kritische Einschätzung chirurgischer Karrierewege nicht nur ein Problem in unserem Lande ist, kann hier wenig beruhigen. Zu großer Sorge gibt vor allem die Bewertung der Chirurgie durch die Studenten im praktischen Jahr (PJ-Studenten) nach Ableistung ihres chirurgischen Tertials Anlass.

Wenn sie zum „Motivationskiller“ am Studienende wird, sind es neben der Wahrnehmung, als billige Arbeitskraft ausgenutzt zu werden, vor allem die Negativerfahrungen, welche die PJ-Studenten während dieser Zeit mit der real erlebten chirurgischen Weiterbildung machen. Da ist es auch kein Wunder, dass nur fünf bis acht Prozent als späteren Berufswunsch die Chirurgie angeben. Dass sich im Verlauf des Medizinstudiums immer mehr Studenten von der Chirurgie ab wen den und sich vor allem die besten Studenten lieber für andere Fachgebiete entscheiden, ist allerdings auch ein internationales Phänomen.

Mangelnde Strukturierung

Neben allgemeiner Kritik an der Einkommenssituation, dem Ausmaß der zu bewältigenden nicht ärztlichen Aufgaben sowie einer zunehmenden Fremdbestimmung und Bürokratisierung gibt es in der Chirurgie vor allem Kritik über eine mangelnde Strukturierung der Weiterbildung, überlange Arbeitszeiten mit kaum möglicher Vereinbarkeit von Berufs- und Familienleben, ein immer noch stark ausgeprägtes Hierarchieverständnis und Mängel in der fachlichen Betreuung.

An den Universitätskliniken, zu deren Kernaufgaben Forschung und Lehre zählen, sind viele Ärzte froh, wenn sie es schaffen, ihre Patienten ausreichend zu versorgen und den Wust an Verwaltungsarbeit und Anfragen zu erledigen. Für die Forschung bleiben der Feierabend und die Wochenenden. Ebenso wenig gibt es Freiräume und eine adäquate Unterstützung für eine qualifizierte Weiterbildung.

Die langfristigen Perspektiven bezüglich erreichbarer Endpositionen in Klinik und Praxis haben sich dramatisch verschlechtert und lassen nicht wie früher eine spätere Kompensation arbeitsintensiver und inadäquat vergüteter Assistentenjahre erwarten. So ergibt sich bei der chirurgischen Weiterbildung umfassender Handlungsbedarf inhaltlich-fachlich so wie hinsichtlich der Rahmenbedingungen (»Abb. 6).

Abb 6

Die Chirurgen haben dabei selbst viele Hausaufgaben zu machen. Nicht jeder gute Operateur ist auch ein guter Lehrer, und nicht jede Einrichtung ist auch als Weiterbildungsstätte für den Erwerb der nötigen Facharztqualifikation geeignet. Hier mangelt es unter dem zunehmenden Wettbewerbsdruck zwischen den Kliniken vielfach an realistischer Selbsteinschätzung der eigenen Möglichkeiten. Es mangelt an der Erkenntnis, dass es auch besonderer Qualifizierungen bedarf, um ein guter chirurgischer Lehrer zu sein.

Die diesbezüglichen Angebote des Berufsverbandes und der Fachgesellschaften werden offensichtlich mangels Überzeugung und Selbstüberschätzung noch viel zu wenig genutzt. Es verwundert nicht, dass die geschilderten Defizite vor allem von Ärztinnen, die sich für eine chirurgische Weiterbildung entschließen möchten, als besonders gravierend empfunden werden.

Wenn wir – und an dieser Notwendigkeit besteht bei zwei Drittel weiblicher Studienabgänger kein Zweifel – mehr Chirurginnen als Nachwuchs in unserem Fach gewinnen wollen, brauchen wir neben familienfreundlicheren Arbeitsbedingungen und mehr Teilzeitangeboten vor allem spezielle Unterstützungs- und Mentorenprogramme. Bisherige Erfahrungen zeigen, dass diese gerade von Chirurginnen besonders angenommen werden.

Zeitfaktor ist entscheidend

Gute Weiterbildung braucht Zeit, sie braucht Zeit für Zuwendung und Supervision, sie braucht Zeit für Kommunikation und interaktiven Wissens- und Erfahrungsaustausch (Fallbesprechungen, Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen, Qualitätszirkel), sie braucht Zeit, um unter Anleitung zu lernen und, was in besonderer Weise natürlich für die Chirurgie gilt, Zeit, um das Handwerk zu üben. Nutzung von Phantom- oder Computermodellen sowie ständig verbesserte Möglichkeiten eines Simulationstrainings sind gut geeignet, einen Großteil der Lernkurve außerhalb des Operationssaals zu verlagern.

Aber auch sie brauchen neben dem nicht unbeträchtlichen Kosten aufwand Zeit und damit eine Ressource, die beiden heute immens verdichteten Arbeitsabläufen und knapp kalkulierten Personalständen kaum zur Verfügung steht. Das ist auch der Hintergrund für die kontrovers geführte Diskussion über eine unzureichende Vergütung des Mehraufwandes für Weiterbildung im Rahmen des DRGSystems. Das Argument, bei dem hohen Anteil von Weiterbildungskliniken an den Kalkulationshäusern seien diese Kosten mit berücksichtigt, kann nicht überzeugen.

Denn es sind hier nur die bestehenden Defizite und Kompromisse auf den Schultern der Weiterzubildenden festgeschrieben, die unter dem beschriebenen äußeren Druck der Leistungsverdichtung eingegangen worden sind. Dass wir aber über eine adäquate Vergütung überhaupt nur reden können, wenn diese verknüpft ist mit einem Nachweis wirklich qualifizierter Weiterbildung, muss auch klar sein. Wenn es auch noch Kritikpunkte an dem jetzt in Gang gesetzten Evaluationssystem der Bundesärztekammer gibt, rufen wir seitens der Fachgesellschaft dringend dazu auf, diese von uns seit langem geforderte Evaluation zu unterstützen.

Wir schulden dies nicht nur unserem ärztlichen Nachwuchs, sondern auch einem Stück Glaubwürdigkeit, wenn wir über dringend erforderliche Verbesserungsmaßnahmen offen diskutieren wollen. Falls Nachwuchskampagnen schon bei Studierenden wie die Aktion „Nur Mut“ des Berufsverbandes oder inhaltlich ambitionierte Seminar-Programme für Medizinstudenten wie die Billroth Summer School Tübingen auf Dauer Erfolg haben und angehende Mediziner nachhaltig für die Chirurgie begeistern sollen, dürfen Anspruch und Realität der chirurgischen Weiterbildung nicht weit aus einanderklaffen.

Fazit

Es bedarf also zahlreicher neuer Impulse im Rahmen der chirurgischen Weiterbildung. Die Neustrukturierung der Weiterbildungsordnung ist nur ein Teil davon. Das Angebot einer guten Weiterbildung muss einen viel höheren Stellenwert im Selbstverständnis der verantwortlichen Chirurgen bekommen.

Bestehende Defizite dürfen nicht nur den Rahmenbedingungen geschuldet und damit der dringend erforderliche eigene Handlungsbedarf kaschiert werden. Attraktive Weiterbildungsangebote werden künftig zu einem wichtigen Wettbewerbsfaktor der Krankenhäuser bei der Gewinnung von ärztlichem Nachwuchs.

Literaturhinweise beim Verfasser

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