Alle Artikel von Prof. Dr. Hartmut Siebert

10 Jahre Aktionsbündnis für Patientensicherheit (APS)

Was wir erreicht haben und was noch ansteht

Sich für die Sicherheit von Patienten einzusetzen und sie vor vermeidbarem Leid zu schützen ist eine der Kernaufgaben ALLER die Patienten betreuen, behandeln und versorgen.

Und doch waren 2005 weder die Akteure im Gesundheitswesen noch die Öffentlichkeit, hier vor allem die Medien, darauf vorbereitet, dass man offen und öffentlich ohne Schuldzuweisung über Behandlungsfehler sprach, sich dieses Themas annahm, um Ursachen zu erkennen und Lösungen zur Vermeidung zu entwickeln: interprofessionell, interdisziplinär, unaufgeregt und unabhängig. Das APS als Netzwerk und nationale Plattform für Patientensicherheit mit all seinen Facetten wurde in diesem Geist gegründet und hat sich diesem Auftrag seit dem verschrieben.

„Das Besondere an der Gründung des APS war, dass alle mitmachten. Es war eines  der wenigen wirklich „bänkeübergreifenden“ Ereignisse im deutschen Gesundheitswesen. Unter dem Strich bleiben drei Punkte, bei denen bisher ein Durchbruch erzielt werden konnte:

  • Erstens wurde das Unaussprechliche der Analyse zugänglich gemacht. Ein modernes Verständnis von Fehlern macht es möglich, Schadensfälle zu analysieren und präventive Instrumente zu entwickeln.
  • Zweitens wurden Erhebungsmethoden für Beinahe-Schäden entwickelt, die die „blinden Flecken“ im Auge haben. Paradebeispiel ist das Critical Incident Reporting System (CIRS). Die gleiche Funktion erfüllen Morbidity-Mortality-Konferenzen und die Analyse von Patientenbefragungen. Diese Methoden ermöglichen ein „Lernen der Organisation“.
  • Und drittens wurde das Paradigma der individuellen Schuld relativiert. Die Schuldfrage wurde abgelöst durch Fragen nach der organisatorischen Struktur, der Führung, der Teamfunktion, der Arbeitsumgebung, der Sicherheitskultur“ fasst Matthias Schrappe einer der Gründungsmitglieder, Motor und erster Vorsitzender des APS im Rückblick die „Wirkungen“ des APS in den ersten zehn Jahre zusammen.

Was sind konkret die Meilensteine, die das APS mit seinen Mitgliedern und vielen Unterstützer in den ersten zehn Jahren „gesetzt“ haben? Was sind die einzigartigen Wirkweisen des APS als Verein, der eine „unverzichtbare Arbeit auf dem Gebiet der Patientensicherheit und Qualitätssicherung“ geleistet hat, so der Schirmherr unseres Bündnisses, Bundesminister Herrmann Gröhe in seinem Grußwort bei der Jubiläumsveranstaltung im April in Berlin.

Individuelles und systemisches Fehlerverständnis

„No blame, no shame“ – Individuelle Schuld wurde relativiert, da zunehmend anerkannt wurde, dass die Ursachen und Umstände für Fehler mit und ohne Schadensfolge überwiegend multifaktoriell, wie auch im „menschlichen Versagen“ des Einzelnen begründet sind. Das „Versagen“ wird sehr oft von Rahmenbedingungen des Systems oder der Organisation begünstigt. Patientensicherheit wird als Prozess in einer hochrisikoreichen Organisation mit dem Ziel verstanden, unerwünschte Ereignisse (UE) oder gar Fehler zu vermeiden. Transparent und offen sind UE als solche zu identifizieren und in einem zweiten Schritt nach ihren Ursachen zu analysieren, um vorbeugende Maßnahmen zur Vermeidung zu entwickeln. Dazu waren und sind Umdenken, Diskussionen und „Tabubrüche“ notwendig, um Behandlungsfehler nicht nur als individuelles Versagen und Schuld eines einzelnen zu begreifen sondern vor allem als Chance aus diesen Fehlern zu lernen! Dies erfordert Mut, Ehrlichkeit und Standfestigkeit des Einzelnen wie der Organisation, der Politik und der meinungsbildenden Öffentlichkeit! Wirken damit nicht das wohlfeile Ranking von Ärzten und Kliniken, sowie die Praxis der Rechtsprechung mit Fokus auf den „Täter“ und weniger auf die „Tätergemeinschaft“ kontraproduktiv? Wir stehen hier erst am Anfang eines Prozesses, der auch mit dem „Second Victim“ als Betroffenen umzugehen weiß und ein Härtefall und Entschädigungsfond auch in Deutschland absehbar etabliert.

Handlungsempfehlungen (HE) als Unterstützung im klinischen Alltag

Naheliegend war es, gemeinsam mit anderen Trägern ein Fehlermelde- und Berichtswesen – Krankhaus-CIRS-Netz-Deutschland www.kh-cirs.de – fußend auf den bereits 2007 publizierten Empfehlungen der APS AG „Benutzerorientierte Berichtssysteme – CIRS im Krankenhaus“ mit folgenden Kernbotschaften einzurichten:

  • Freiwilligkeit,
  • allen Mitarbeitern im Krankenhaus zugängig,
  • kontinuierliche aktive Unterstützung durch die Klinikleitung,
  • Integration in das jeweilige Risikomanagement
  • und dabei vor allem auch zuverlässige und zeitnahe Rückmeldungen mit sichtbaren Reaktionen nicht nur an die Berichtenden sondern auch die gesamte „Community“.

Diese HE und daraus erwachsene Erfahrungen flossen bei der Gestaltung des Patientenrechtegesetz und die Richtlinie des G-BA zu den Anforderungen an ein einrichtungsinternes und -übergreifendes Meldesystem ein.

Umgesetzt auch in den Berichten, Kursen und Publikationen wie zum z. B. „Fall des Monats“. Dennoch muss nüchtern vermerkt werden, dass sich sowohl die Einrichtung wie auch die tatsächliche Nutzung im Vergleich zu anderen präventiven Maßnahmen z. B. Patientenarmband wenig durchgesetzt hat.

Tab. 1: Handlungsempfehlungen zur Patientenorientierung und -beteiligung

tiefer Venenthrombose vorbeugen

2011

Tipps zum häuslichen Umgang mit Medikamenten

2012; 2.Auflage 2014

sicher im Krankenhaus

2013

Patienteninformation zur Vorbeugung und Vermeidung von Krankenhausinfektionen

2015

„Aus der Praxis für die Praxis“ wurden in den letzten Jahren viele weitere Handlungsempfehlungen auch für Patienten durch die interdisziplinär, interprofessionellen und offenen Arbeitsgruppen (AG) des APS entwickelt. Ausgehend von einer Datensammlung zur Epidemiologie, Prävalenz und Relevanz werden Risiken definiert, es folgen Risikoanalyse und die Entwicklung von Maßnahmen zur Vermeidung. Vor einer Publikation wird ein „Pretest“ und zusätzlich zu manchen Themen eine Anhörung von Experten und Fachgesellschaften durchgeführt bevor eine Abstimmung unter den Mitgliedern und dem Vorstand erfolgt. Die HE sind keine Leitlinien, sie sollen dem Alltag und den Rahmenbedingungen der jeweiligen Einrichtung angepasst und damit Bestandteil des einrichtungseigenen Risikomanagements sein.

Tab. 2: Handlungsempfehlungen zur Risikominimierung im Krankenhaus

Sichere Patientenidentifikation

2007

Eingriffsverwechslung

2008

Unbeabsichtigt belassene Fremdkörper im OP-Gebiet

2010

Checklisten perioperativ

2009

Team time out

2010

Meldewesen Medizinprodukte

2013

Beispielhaft für Projekte mit verschiedenen Projektträgern, zunächst schwerpunktmäßig aus dem BMG finanziert, ist das Projekt „Aktion saubere Hände“. 2008 gestartet und inzwischen in den meisten Kliniken in der Umsetzung umgesetzt, unterstützt die Aktion die Prävention von nosokomialen Infektionen erfolgreich, eine Tatsache, die von den Medien weiterhin kaum wahr genommen wird! In den Pflegeheimen und in den Ambulanten Einrichtungen sind die Einlassungen dazu unbedingt steigerungsfähig. Anlass, gezielt die Öffentlichkeit zu suchen, was wir mit dem Internationalen Tag der Patientensicherheit am 17. September 2015 anregen wollen. Mit der Einrichtung des Tag der Patientensicherheit erstmals in diesem Jahr mit dem Schwerpunktthema Infektionsprävention wollen wir gemeinsam mit unseren Partnern in Österreich und der Schweiz und vielen Unterstützern erreichen, dass möglichst viele Akteure wie Kliniken, Verbände und Institutionen ihren Beitrag zur Patientensicherheit der Öffentlichkeit präsentieren und damit allen Best Practise Lösungen zur Verfügung stellen: Tag der Patientensicherheit www.tag-der-patientensicherheit.de

Behandlungsfehler – oder Schadensregister; unser Beitrag für eine schrittweise Lösung

Aus der Luftfahrt kennen wir Strukturen die Fehler lückenlos aufnehmen und in einer einzigen zentralen Datenbank sammeln, um nach Analyse der Ursachen Hinweise zur Produktverbesserung und / oder zu geben. Im Gesundheitswesen dagegen verfügen verschiedene Institutionen und Organisationen entsprechend ihrer unterschiedlichen Intention Datensammlungen. Dabei werden die Daten nach unterschiedlichem Erhebungsmuster und Zielrichtung gesammelt z. B. Vorwürfe zu Behandlungsfehler der Patienten. Die Auswertung und Publikation der Daten z. B. des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, der Ersatzkassen, der Schlichtungsstellen der Ärztekammern wird unterschiedlich gehandhabt; gesicherte Schadensfälle der Haftpflichtversicherer oder die Entscheidungen der Gerichte zu einzelnen Fällen oder die Datensammlungen einzelner Klinikunternehmen und Kliniken werden nie oder selten zu Zwecken der Prävention der Fachöffentlichkeit vorgestellt. Wir sehen hier noch ein erhebliches Defizit und Handlungsbedarf! Seit Jahren bemüht sich die AG „Behandlungsfehlerregister“ des APS mit den Datenbankhaltern eine Vereinheitlichung bestimmter Kerndaten zu erreichen mit dem Ziel, bestimmte häufige Risiken zu identifizieren und deren Ursachen zu analysieren.

Exemplarisch ist dies auch umgesetzt. Aus einer dieser gemeinsamen Analysen hat die AG spezielle Ursachen von Auffälligkeiten und häufigen Risiken im Kreissaal bei der Entbindung identifiziert. Diese Ergebnisse wurden zur Entwicklung eines teamorientierten, interprofessionellen Kurskonzeptes simparteam® – www.simparteam.de verwendet, das als Inhouse-Kurs angeboten wird. Ein äußerst langwieriger und aufwändiger Prozess, der aber beispielhaft aufweist, dass wir dringend

  • einer weitest gehenden Vereinheitlichung im Sinne eines
  • „Kerndatensatzes“ der einzelnen Datenbänke sowie
  • einer unabhängigen Institution, die die Zusammenführung, Bewertung und zeitnahe Kommunikation von Behandlungsfehlern jeder Art auch im Zusammenhang mit Medizinprodukten zur Aufgabe hat
  • bedürfen, um mit mehr Wissen und weniger „Ahnen“ die Prävention von Behandlungsfehlern u.a. aber auch die Allokation von Ressourcen umzusetzen.

Patientensicherheit braucht auch eine systematische und leistungsfähige wissenschaftliche Forschung

Welchen Effekt, welche Verbreitung und welche Kosten aber auch welches Maß an Sicherheit haben die Implementierungen von z.B. Handlungsempfehlungen zur Risikominimierung bewirkt? Den Gründern des APS war eine wissenschaftliche Begleitung der praxisorientieren Maßnahmen ebenso wie die Forschung zu diesem Thema und Lehre unabdingbar, sodass mit viel Überzeugungsarbeit und erheblichen finanziellen Mitteln 2009 das Institut für Patientensicherheit – www.ifpsbonn.de an der Universität zu Bonn eingerichtet wurde und seitdem vom APS unterstütz wird. Welche Indikatoren spiegeln das Maß an Sicherheit für Patienten am wirkungsvollsten wieder? Welche Voraussetzungen sind für eine wirkungsvolle Implementierung von präventiven Maßnahmen unter welchen Bedingungen geeignet? Mit solchen und weiteren Themen befasst sich das Institut im nationalen und internationalen Verbund. Dennoch wissen wir wenig darüber was von den vielen Maßnahmen effizient und effektiv ist. Kostenträger und Politik fragen weiterhin nach dem Kosten-Nutzeneffekt, bevor sie bereit sind, die notwenigen Aufwendungen dauerhaft zu finanzieren und Patientensicherheit als nationale Aufgabe wie Brandschutz, Verkehrssicherheit oder Krebsbehandlung stabil gesetzlich zu verankern und somit ausreichende Mittel zur Verfügung zu stellen.

Unabhängig, kommunikativ und moderierend

Das APS berät nicht den einzelnen Patienten, greift aber im Rahmen seiner Workshops mit Patientenverbänden und Organisationen „heiße“ Themen wie zuletzt die Implementierung der elektronischen Gesundheitskarte und die Diskussionen zum E-Health Gesetz auf und publiziert dazu Stellungnahmen. Es mischt sich mit Pressemitteilungen und der Teilnahme an Anhörungen im Sinne der Förderung der Patientensicherheit auch ungefragt ein (Zusammenfassung www.aps-ev.de).

In jüngster Zeit wurde mit den verschiedenen Experten und Fachgesellschaften unter Moderation des APS eine eindeutige Aussage zu dem Vorschlag der Politik, ein universelles Patienten Screening bei Klinikaufnahme einzuführen, erarbeitet und dem BMG und dem Patientenbeauftragten der Bundesregierung unaufgefordert übermittelt.

Ausblick – quo vadis APS ?

Für die kommenden Jahre haben wir in unserer Agenda 2020 folgende Themenschwerpunkte formuliert:

  • Verstärkung der Patientenorientierung – Unterstützung zu Mitwirkung und Teilhabe,
  • Verstärkung der zeitnahen Umsetzung vorhandener präventiver Maßnahmen sowie deren Aufwände in der leistungs- und sicherheitsorientierten Mittelvergabe abzubilden,
  • Patientensicherheit ist als zentraler Bestandteil in allen Gesundheitsberufen in den Ausbildungsinhalten einzurichten, Patientensicherheit muss leben und lernen. Um diesen Lernprozess zu unterstützen, hat das APS einen Lernzielkatalog für Kompetenzen in der Patientensicherheit erstellt. Er ist eine Handlungsempfehlung für alle Gesundheitsberufe auch in der Ausbildung von Medizinern. Bislang sind Teile dieses Katalogs in einzelnen Lehr- und Fortbildungsveranstaltungen umgesetzt worden. Wir haben die Gelegenheit zur Kommentierung des Entwurfs des medizinischen Fakultäten-Tages zur Ausbildung von Medizinstudierenden (NKLM) genutzt, um darzustellen, wie Patientensicherheit und Risikominimierung in all seine Facetten als Querschnittsthema im Studiengang abgebildet werden kann.
  • Wie können wir das Sicherheitsklima in allen Einrichtungen und Sektorenübergreifend verbessern? Eine aktuelle Befragung von Chirurgen an Kliniken zeigt, dass in hohem Maße wesentliche präventive Maßnahmen wie Team-Time-Out für sehr wichtig in Bezug auf die Sicherheit von Patienten empfunden und fast zu 80 % umgesetzt werden, dagegen die Umsetzung eines klinikinternen Fehlermelde- und Berichtswesens und die Durchführung von Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen wesentlich seltener erfolgt und deren Wert für die Patientensicherheit als weniger wichtig angesehen wurde (siehe Beitrag von Matthias Rothmund in dieser Ausgabe). Ein Indiz, dass zwar Instrumente eingerichtet und benutzt wurden, die zentrale Bedeutung des offenen Umgangs mit Fehlern bislang jedoch wenig erkannt wird.
  • Auch die Mobilisierung der Öffentlichkeit, weniger skandalisierend und mehr sachlich informierend mit diesem Thema umzugehen ist angebracht. Dazu soll am 17. September auch der Tag der Patientensicherheit beitragen.

Fazit

„Der Kulturwandel hat begonnen“ ,“ein breites Bündnis hat eine größere Schlagkraft“, „Patientensicherheit ist ein permanenter Auftrag“ und „mehr wissenschaftlich-praktischen Impact“ sind Einträge von Gründungsmitgliedern in unsere „Geburtstagsbroschüre“ und bringen Erreichtes, Defizite aber auch den Auftrag für das APS auf den Punkt. Es gibt noch viel zu tun, packen wir es mit Unterstützung vieler an.

Aktionsbündnis Patientensicherheit
Krankenhaus CIRS-Netz Deutschland
Internationaler Tag der Patientensicherheit
simparteam, Projekt zur Erhöhung der Sicherheit von Mutter und Kind bei Notfällen unter der Geburt
Institut für Patientensicherheit

Siebert H., François-Kettner H. 10 Jahre Aktionsbündnis für Patientensicherheit (APS) – Was wir erreicht haben und was noch ansteht. Passion Chirurgie. 2015 Juli, 5(07): Artikel 02_02.

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Das APS – Aktionsbündnis Patientensicherheit

Erreichtes und aktuelle Herausforderungen

Primum nil nocere – Kranken und Verletzten durch unser Tun keinen Schaden hinzuzufügen ist Basis und Anspruch zugleich. Wir arbeiten in einem hochkomplexen, zunehmend industrialisierten, stark differenzierten und arbeitsteiligen Hoch-Risikosystem. Fehler mit und ohne Schadensfolge und Beinahe-Fehlern (s. Glossar am Ende) ereignen sich jeden Tag.

Bei jeder zehnten Krankenhausbehandlung kommt es zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen – v. a. nosokomiale Infektion, Medikationsfehler und perioperativ.

Sie sind meistens multicausal, haben ihre Ursache nicht nur im Versagen eines Einzelnen sondern sind häufig Symptom auch eines Versagens der Organisation, des Prozessablaufes und des Systems!

Ursachen erkennen, bewerten und Lösungswege zu entwickeln sind geeignete Maßnahmen den „Sumpf“ aus zu trocknen.

Dazu ist ein Bewußtseinswandel notwendig: Nicht wer war/ist Schuld für den Fehler sondern, warum trat der Fehler auf? Welche Umstände begünstigten das unerwünschte Ereignis?

Wir sollten nicht den Fehler „kultivieren“ – Fehlerkultur – sondern eine Haltung mit Kompetenz (Kultur) entwickeln, die mit Überzeugung und durch Handeln Sicherheit in der Versorgung von Kranken und Verletzten kultiviert – Sicherheitskultur.

Ziele

‚Gemeinsam in Aktion – Das Aktionsbündnis Patientensicherheit’ hat sich deshalb zum Ziel gesetzt, die Patientensicherheit in Deutschland kontinuierlich, nachhaltig und nachweisbar zu fördern.

Nach dem APS-Konzept 2020 „Für mehr Patientensicherheit in Deutschland“ ist Patientensicherheit ein gesellschaftlich akzeptierter Wert und in allen Bereichen des Gesundheitswesens als integraler Bestandteil der Versorgung von Patienten nachhaltig verankert. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) ist das anerkannte interdisziplinäre und interprofessionelle Kompetenz- und Koordinationszentrum für Patientensicherheit in Deutschland. Als Mittler von der Praxis für die Praxis definiert es Kriterien und Normen und ist wichtigster und verlässlicher Ansprechpartner für Politik, Wissenschaft und Forschung [APS Konzept 2020, Vision].

Das APS steht für:

Glaubwürdigkeit durch Unabhängigkeit

Bündelung von Fachkompetenz

Multidisziplinäre Vernetzung

Orientierung an der Praxis.

Die Organisation

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit wurde 2005 als eingetragener Verein gegründet. Seine satzungsgemäßer Ziele bestehen in der Erforschung, Entwicklung und Verbreitung von Methoden zur Verbesserung der Patientensicherheit sowie im Aufbau des Risikomanagements in der Gesundheitsversorgung (§2 APS-Satzung).

Heute zählt das APS 469 Mitglieder, ca. die Hälfte davon sind Einzelpersonen. Die andere Hälfte setzt sich zusammen aus allen relevanten Organisationen des Gesundheitswesens. Apotheker- und Ärztekammern, Krankenhäuser und Klinikverbünde, Pflegeverbände, Krankenkassen, Patientenvertretungen, Kooperationspartner aus Industrie und Wirtschaft. Unternehmen zusammen. Alle zeichnet Ihr Engagement aus, in dieser Plattform gemeinsam ein Mehr an Patientensicherheit zu erreichen. Die Entwicklung einer wirkungsvollen Sicherheits-Kultur im Gesundheitswesen erfordert einen Rahmen; Das APS bietet diesen Rahmen.

Der Vorstand, die Organe des APS und die Mitglieder in den Arbeitsgruppen engagieren sich alle ehrenamtlich. Finanziert wird der Verein durch Mitgliedsbeiträge, Spenden und eine öffentliche Projektförderung. Im Jahr 2013 standen so 160.000 Euro an Mitgliedsbeiträgen und Spenden sowie 350.000 Euro an Projektförderung zur Verfügung. Unterstützt werden dadurch die Arbeit der interdisziplinären und interprofessionellen Arbeits-Projektgruppen, Workshops und Foren, die Geschäftstelle mit 1,5 Mitarbeitern in Berlin und der Betrieb des Instituts für Patientensicherheit der Universität Bonn. Einmalig in Deutschland, ist es uns gemeinsam mit Förderung durch das Bundesministerium für Gesundheit, der Universität zu Bonn und zahlreichen Projektförderern gelungen, dieses Institut 2008 einzurichten. Ein erster Fünf-Jahres-Vertrag endete 2013. Der Vertrag für diese Stiftungsprofessur des APS wurde 2014 für weitere fünf Jahre verlängert. Die Neu-Berufung des Lehrstuhles steht kurz vor dem Abschluss.

Projekte des Instituts für Patientensicherheit

Häufigkeit von vermeidbaren unerwünschten Ereignissen – systematischer Review (2010),

Krankenhausbefragung in Deutschland zum aktuellen Stand des klinischen Risikomanagements (2012 )

Gemeinsam mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) :Evaluation von Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit in der Praxis im Rahmen des WHO Projektes „high 5s“,

Identifikation von Patientensicherheitsindikatoren zur Unterstützung des Risikomanagements,

Projekte und Kooperationen des APS

Seit 2010 betreibt das APS mit Partnern (ÄZQ, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Deutscher Pflegerat) das Krankenhaus CIRS-Netz – Deutschland. Aus Fehlern auch anderer zu lernen, offenes Aussprechen und emotionsloser transparenter Umgang mit bedeutsamen beinahe Schäden sind Anlass zur Einrichtung dieses deutschlandweiten, öffentlich zugänglichen Fehlerberichts- und Lernsystems für Kliniken. Das gemeinsame Lernen über die engen Grenzen von Berufsgruppen und Einrichtungen hinaus wird durch die Darstellung konkreter Ereignisse und das Aufzeigen von Problemlösungen befördert. Der Nutzen dieser aufwändigen Maßnahme ist trotz noch bestehender Organisations- und Verständnisprobleme groß und ist 2013 im Patienten Rechte Gesetz als Einrichtungsübergreifende Maßnahme und Aufgabe im Rahmen des verpflichtenden Risikomanagements den Kliniken zur Umsetzung „verordnet“. Der G-BA hat hierzu Richtlinien erlassen, die demnächst publiziert werden.

Der Lernzielkatalog „Wege zur Patientensicherheit“(2013) eine Empfehlung zur Aus-Fort und Weiterbildung für alle Berufsgruppen im Gesundheitswesen, der beschreibt, welche Fertigkeiten, welches Wissen und welche Kompetenz diese in der Patientennahen wie -fernen Versorgung verfügen sollen, um die Behandlung von Kranken und Verletzten sicherer machen zu können. Eine Empfehlung, die aktuell die Bearbeitung des Nationalen Lernziel Katalog Medizin – NKLM – durch die verschiedenen Arbeitsgruppen der medizinischen Fakultäten und Fachgesellschaften unterstützen.

Aktion „Saubere Hände“ eine nationale Kampagne zur Förderung der Händedesinfektion in Krankenhäuser, Praxen und Pflegeeinrichtungen in der das APS partnerschaftlich mit weiteren Trägern zusammen arbeitet.

Aktionsplan des BMG zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit zur Umsetzung eines Maßnahmenkatalogs zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit durch gezielte Aus- und Fortbildung, Qualitätssicherung und Etablierung einer zentralen Datenbank für Medikationsfehler.

„Joint Action“ der EU Mitgliedsländer zum Ausbau eines Netzwerks (European Union Network for Patient Safety – EUNetPaS).

Deutscher Preis für Patientensicherheit des APS. Er wurde erstmalig Anfang April auf dem Kongress für Patientensicherheit in Hamburg verliehen und zeichnet zukunftsweisende Best-Practise-Beispiele zur Beförderung der Patientensicherheit und Studien der Patientensicherheit-bezogenen Forschung aus. Aus 70 Bewerbungen wurden die drei erstplatzierten Preisträger von einer hochkarätig besetzten Jury ausgewählt.
Der mit insgesamt 19.500 Euro dotierte Preis wird jährlich vergeben. Stifter des Preisgeldes sind die Aesculap Akademie, der Ecclesia Versicherungsdienst, das Gesundheitsunternehmen MSD SHARP & DOHME GMBH und der medizinische Fachverlag Thieme.

Was das APS leistet

In Arbeitsgruppen, in denen engagierte Menschen aus allen Professionen, Bereichen Politik wie Wirtschaft und Forschung zusammen wirken, werden Empfehlungen zur Minimierung konkreter Praxis relevanter Risiken erarbeitet. Alle Empfehlungen stehen kostenfrei auf der Homepage des APS zum Download zur Verfügung. Sie dienen den Kliniken und Praxen als Anregung diese Einrichtungsspezifisch an zu passen.

Derzeit werden folgende Themen bearbeitet:

Arzneimitteltherapiesicherheit

Ziel: Handlungsempfehlungen für mehr Sicherheit in der Arzneimitteltherapie

Behandlungsfehlerregister

Ziel: Identifikation von Risiken durch koordinierte Registerauswertung

Fertigstellung eines Kerndatensatzes zur Erfassung und Auswertung von Behandlungsfehlern mit Schadensfolge in Zusammenarbeit mit: MDK/MDS; ärztliche Gutachter- und Schlichtungsstellen, Haftpflichtversicherer

z. B.: Hüftgelenknahe Fakturen, Geburtshilfe, Hüft-Endoprothetik

Bildung und Training

Patientensicherheit muss gelehrt, gelernt und finanziert werden

Ziel: Entwicklung von Ausbildungs- und Trainingsinhalten und –methoden

Angebote des APS:

simparteam®: Ein interprofessioneller und interdisziplinärere Simulations-Trainingskurs für den Kreissaal

„Wege zur Patientensicherheit“, Lernzielkatalog für Kompetenzen in der Patientensicherheit, Empfehlungen für Aus-Weite4rbildugnscurricula aller Berufsgruppen

Informieren – Beraten – Entscheiden

Wie und wer soll bei einem eingetretenen Schaden, der eventuell auf einen Behandlungsfehler zurück zu führen, reagieren ?

Mit weiteren Partnern hat das APS das Krankenhaus CIRS Netz Deutschland aufgebaut. Auf deren Homepage finden sich u. a. die „Fälle des Monats“. Hinweise aus der Praxis für die Praxis – um aus Fehlern anderer zulernen!

Ziel: Handlungsempfehlungen für Patienten und Angehörige zur Stärkung der Patientensouveränität

Medizinprodukt-assoziierte Risiken

Ziel: Handlungsempfehlung zur Verbesserung des gesetzlichen Meldeverfahrens

Patientensicherheit im Alter – Sturzprävention

Ziel: Handlungsempfehlungen zur Prävention (Patienten) und Risikominimierung (Ärzte, Pflegende) von Stürzen im Krankenhaus

Die Mitarbeit in einer der Arbeitsgruppen stehe jedem auch nicht Mitglied des APS frei, um möglichst alle Perspektiven zu berücksichtigen

OEBPS/images/02_05_A_05_2014_Siebert_image_01.jpgBroschüren zur Förderung der Sicherheitskultur im Gesundheitswesen

„Aus Fehlern lernen“ 2008 publiziert, zur Enttabuisierung von Behandlungsfehlern und dem Umgang einzelner aber auch der Öffentlichkeit damit – nicht wer war Schuld, sondern warum und welche Umstände haben dieses verursacht?

Schweigen oder Reden ? : „Reden ist Gold“ Kommunikation im Schadensfall ( 2012 ) stellt beispielhaft dar wie Ärzte im konkreten Schadensfall sich verhalten sollten, um durch größtmögliche Transparenz weiteren Schaden zu vermeiden. Eine mit Haftpflichtversicherern und Juristen abgestimmte Handlungsempfehlung.

Das APS ist zudem als sachkundige Organisation in Stellungnahme-Verfahren zu Gesetzgebungsverfahren oder Kommentierungen von patientensicherheitsrelevanten Verfahren gefragt und gefordert.

Aktuelle Herauforderungen

Die Diskussion um einen Patientenentschädigungs- und Härtefallfonds im Nachgang zum Patientenrechtegesetz muss weiter geführt werden müssen. Modelle zur Erprobung wurden vorgelegt

Fehler – Schadensregister: Die Frage nach der Häufigkeit von Behandlungsfehlern und unerwünschten Ereignissen in den Kliniken und Praxen ist weiter zu fundieren und erfordert mehr Transparenz und Forschung. Der Stand des klinischen Risikomanagements in den Kliniken muss aktualisiert werden.

Ökonomie und Patientensicherheit: Die wechselseitige Beeinflussung von Ökonomie und Patientensícherheit, höhere Risiken bei Mangel an personellen, qualifizierten Ressourcen können nicht alleine durch weitere Rationalisierung der Prozesse verhindert werden. Die Abbildung von Qualitäts- und Sicherheitsorientierter Leistung im ambulanten wie stationären Vergütungssystem bedarf einer dringlichen Bearbeitung durch Politik und die Selbstverwaltung. Hier dürfen Ärzte und Pflegende- das Behandlungsteam- aber auch das Krankenhausmanagement nicht weiter ungeschützt den zunehmenden Risiken ausgesetzt bleiben. Damit sind nur einige wenige Aufgaben genannt. Diese Aufgaben müssen erledigt werden, meint man es ernst mit der Patientensicherheit im Gesundheitssystem.

All diese Aufgaben erfordern eine tragfähige und nicht nur Projekt und durch Mitglieder und Förderer finanzierte Vereins- Organisation.

Patientensicherheit ist eine öffentliche Aufgabe und geht alle an.

Das APS fordert daher eine Diskussion zur Basisfinanzierung von Anliegen der Patientensicherheit im Rahmen einer nationalen Patientensicherheitsstrategie.

Glossar :„Fehler“, „unerwünschtes Ereignis“, „Behandlungsfehler“

Im Zusammenhang mit der juristischen Betrachtung eines Behandlungsfehlers ist eine Schädigung des Patienten, hervorgerufen (Kausalität ) durch eine unsachgemäße Behandlung Voraussetzung der Haftung – konkret: Die Behandlung erfolge „unterhalb des Facharztstandards“ oder „Pflegestandards“ oder „Leitlinien-Standards“. Dies kann die Pflegekraft, den Arzt oder den Betreiber/Krankenhausträger betreffen.

Im Bereich der Patientensicherheit wird zwischen einem „Fehler als einer Handlung oder eines Unterlassens, bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt, unabhängig davon ob ein Schaden für den Patienten entstanden ist“, und einem „unerwünschten Ereignis“ = schädliches Vorkommnis, „das eher auf der Behandlung, denn auf der Erkrankung beruht“, unterschieden. Weiter wird differenziert zwischen einem „vermeidbaren“ und „unvermeidbaren unerwünschtem Ereignis“. Ein Fehler, der zu einem eher durch die Behandlung verursachten Schädigung des Patienten führt.

Beispiel für einen „Fehler“ ist das Unterlassen einer Zählkontrolle von Instrumenten und Materialien vor Wundverschluss bei einer Operation. Ein Schaden ist nicht entstanden, jedoch wurde eine Regel verletzt.

Beispiel für ein unerwünschtes vermeidbares Ereignis: wie oben, aber der Patient erleidet nach drei Wochen eine Infektion in der OP-Wunde, bei der Revision wird eine Kompresse als „Herd“ für die Infektion festgestellt.

Beispiel: Im folgenden Fall liegt ebenfalls ein unerwünschtes Ereignis vor: Sechs Monaten nach Implantation einer Hüft-Endoprothese erleidet der Patient ohne Fremdeinwirken einen Schaftbruch der Prothese. Dies ist ein erheblicher Schaden für den Patienten – ob dieses unerwünschte Ereignis vermeidbar oder unvermeidbar war, muss geklärt werden, unter anderem muss ein Produktschaden ausgeschlossen werden.

Unerwünschte vermeidbare Ereignisse treten meistens als Folge mehrerer unterschiedlicher Umstände ein, wie Unachtsamkeit der handelnden Person(en) („Human Factors“), Organisationsmängel im Prozessablauf, oder fehlende oder mangelhafte Schulungen.

Literatur beim Verfasser oder unter www.aps-ev.de.

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Kurz-Vorstellung der APS

Broschüre “Reden ist Gold”

Kostenlose Empfehlungen zur Minimierung konkreter Praxis relevanter Risiken auf der Homepage der APS

Krankenhaus CIRS-Netz – Deutschland

Siebert H. Das APS – Aktionsbündnis Patientensicherheit. Passion Chirurgie. 2014 Mai, 4(05): Artikel 02_05.
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