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Der schwierige Patient – Besonderheiten in der Kinderchirurgie

In unserer Gesellschaft hat gegenwärtig das Streben nach einem Optimum an Sicherheit und Wohlergehen oberste Priorität. Die Gewährleistung individueller Bedürfnisse und Rechte sowie Selbstbestimmung werden auf der Grundlage unserer Werteordnung mit Recht eingefordert. Die Familie steht unter dem besonderen Schutz des Staates und die Pflege und Erziehung der Kinder sind das herausragende Recht sowie die Pflicht der Eltern [1].

Daraus ergibt sich eine weitreichende und spürbar zunehmende Anspruchshaltung auch gegenüber der Qualität in der Gesundheitsversorgung. Gleichzeitig sind sowohl die Patientinnen und Patienten selbst, als auch deren gesetzliche Vertreter, durch die steigende Verfügbarkeit medizinischer Fachinformationen im Internet und den Medien immer besser über Erkrankungen und Behandlungsmöglichkeiten informiert. Aktuelle randomisierte klinische Studien über die Entwicklung der Arzt-Patienten-Beziehungen zeigen eindeutig, dass Patientinnen und Patienten stärker in Entscheidungen über Diagnostik und Therapie einbezogen werden wollen [2]. In die gleiche Richtung zielt der im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz für gesetzlich Versicherte festgeschriebene Anspruch zur Einholung einer Zweitmeinung [3].

Aus diesen gesellschaftlichen Entwicklungen resultieren sehr komplexe Anforderungen an die aktive Gestaltung eines konstruktiven Verhältnisses zwischen Arzt und Patient bzw. dessen gesetzlichen Vertreter. Die gestaltende bzw. moderierende Funktion muss dabei der Arzt als medizinischer Experte erfüllen. Mögliche Probleme und Schwierigkeiten in diesem Prozess sind bekanntermaßen sehr vielfältig und oft ist es eine große Herausforderung, mit Patienten in besonders schwierigen Situationen bzw. mit „schwierigen Patienten“ zu kommunizieren sowie Diagnostik und Therapie stringent zu planen.

Das Spektrum der Kinderchirurgie umfasst die chirurgische Behandlung von Säuglingen, Kindern und Jugendlichen. Demzufolge müssen Ärztinnen und Ärzte auf völlig unterschiedliche Weise das Vertrauen der kindlichen bzw. jugendlichen Patienten gewinnen und aus medizinischer Sicht deren Interessen vertreten sowie gleichzeitig mit den Sorgeberechtigten, in erster Linie mit den Eltern, kommunizieren und medizinische Entscheidungen konsentieren.

Im Folgenden wird versucht, im Kontext der geschilderten Entwicklungen, relevante Besonderheiten und die Komplexität des Arzt-Patienten-Verhältnisses in der Kinderchirurgie herauszuarbeiten.

Um wen geht es?

Wenn ein krankes Kind zur Behandlung in ein Krankenhaus muss, ist das immer ein sehr beeinträchtigender Ausnahmezustand für die ganze Familie. Kinder wissen meist nicht, was auf sie zukommt, die Eltern machen sich Sorgen, ob die Versorgung und die Betreuung im Krankenhaus auch wirklich gut sind. Oft ist es die erste Trennung von Eltern und Geschwistern. Die Umgebung ist fremd und das Kind hat Angst vor Schmerzen und vor dem Alleinsein. Vielleicht bringen sie das Krankenhaus auch in Verbindung mit dem Tod, weil z. B. die Großeltern, andere Familienmitglieder oder auch Bekannte der Familie im Krankenhaus verstorben sind. Vielleicht machen auch bereits bestehende Erfahrungen mit unangenehmen ärztlichen Untersuchungen bzw. schmerzhaften medizinischen Prozeduren Angst vor dem Kommenden.

Die Kontaktaufnahme zum kranken Kind gestaltet sich im Krankenhaus oder in der Arztpraxis entsprechend der jeweiligen Entwicklung- und Altersstufen unterschiedlich schwierig. Mit jungen Säuglingen ist naturgemäß kein wirklich nutzbarer Kontakt herzustellen und ab dem zweiten Lebenshalbjahr ca. bis zum dritten Lebensjahr zeigen sich viele Kinder entwicklungsbedingt sehr verunsichert, ängstlich oder scheu und ablehnend – sie „fremdeln“ [4].

Auch im folgenden Vorschul- bis frühen Schulalter, in der Phase der sogenannten „kleinen Pubertät“, sind die Kinder auf die Unterstützung der Eltern oder anderer Bezugspersonen angewiesen, um sich bewusst einer Behandlung stellen und entsprechende ärztliche Erklärungen verstehen zu können. Meist dominieren in diesem Alter die Angst sowie eine Abwehr- und Vermeidungshaltung gegenüber medizinischen Maßnahmen. In diesen genannten Altersgruppen ist die ständige Anwesenheit einer entsprechenden Bezugsperson bei medizinischen Maßnahmen sowie generell während des stationären Aufenthaltes für die Kinder essenziell erforderlich.

Im Verlaufe des Schulalters entwickeln Kinder zunehmend Aufmerksamkeit und Verständnis für Erklärungen und Gespräche über ihre gesundheitliche Situation und erforderliche medizinische Maßnahmen. Sie werden für entsprechende Absprachen und Vereinbarungen mit der Ärztin oder dem Arzt bzw. der Pflegekraft zugänglich.

Meist sind ein wirklich nutzbarer Kontakt zu kindlichen Patienten und eine Kommunikation nur mithilfe der Eltern bzw. der Familienangehörigen herzustellen, wobei oft alle möglichen Bezugspersonen einbezogen werden müssen. Besonders im Jugendalter können zudem auch Freunde als wichtige Bezugspersonen eine Rolle spielen.

Jugendliche entwickeln neben den emotionalen und psychischen Besonderheiten der Pubertät zunehmend Anspruch auf Selbstbestimmung. Jugendliche verfügen z. T. über medizinisches Wissen aus dem Internet und Meinungen aus entsprechenden Foren sowie Social-Media-Plattformen, die nicht immer mit denen der sorgeberechtigten und betreuenden Personen übereinstimmen.

Juristische Grundlagen

Anders als bei Erwachsenen bedarf es für einen operativen Eingriff bei einem Kind der Einwilligung eines einwilligungsfähigen gesetzlichen Vertreters. In der Regel sind die sorgeberechtigten Eltern die entscheidenden gesetzlichen Vertreter des Kindes für Entscheidungen sowie Einwilligungen für Diagnostik und Therapie.

Im Dezember 2012 wurde das Elternrecht noch einmal gestärkt, indem Eltern nun auch in eine medizinisch nicht indizierte Beschneidung nicht einsichts- und urteilsfähiger Jungen einwilligen dürfen [5].

Allerdings ist zu beachten, dass dem Willen des Kindes mit dem Heranwachsen zunehmendes Gewicht beigemessen werden muss und ihm ein Vetorecht zusteht [6]. Jugendliche können in Abhängigkeit von ihrem psycho-sozialen Entwicklungsstand bzw. ihrer Verstandesreife juristisch einwilligungsfähig sein [7]. Bedauerlicherweise hat der Gesetzgeber jedoch versäumt, eine eindeutige Regelung zur Behandlung einwilligungsfähiger Jugendlicher zu treffen. Somit obliegt die Entscheidung, ob ein jugendlicher Patient einwilligungsfähig ist, allein dem behandelnden Arzt. Dabei gilt der Grundsatz: Je einschneidender und wenig dringlich der Eingriff, je unübersehbar dessen Risiko und Folgen und je jünger die Patientin bzw. der Patient ist, desto eher fehlt es an der notwendigen Urteils- und Einsichtsfähigkeit [8].

Zur Sicherheit sollten möglichst immer die gesetzlichen Vertreter informiert werden. Dazu bedarf es allerdings der Zustimmung der Jugendlichen, um nicht die ärztliche Schweigepflicht zu verletzen. Verweigern Jugendliche eine dringend notwendige Behandlung geht die Einwilligung der Sorgeberechtigten vor. Generell müssen bei für die Gesundheit des heranwachsenden Kindes bzw. minderjährigen Jugendlichen schwerwiegenden Entscheidungen stets dem Personensorgerecht des gesetzlichen Vertreters Vorrang eingeräumt werden [6].

Was macht es in der Kinderchirurgie teilweise so kompliziert?

Neben individuellen persönlichen Besonderheiten auf beiden Seiten, können zahlreiche innere und äußere Faktoren bzw. schwierige Situationen das Verhältnis zwischen dem medizinischen Personal und den kindlichen bzw. jugendlichen Patienten sowie deren Eltern belasten und komplizieren. Daraus resultieren mitunter „schwierige Patienten“ aber mit Sicherheit auch „schwieriges medizinisches Personal“.

Professionalität

Für den Umgang mit Kindern im Krankenhaus sind sowohl eine besondere Eignung, als auch spezielle Qualifikationen erforderlich, die über allgemeine pflegerische Grundkenntnisse deutlich hinausgehen. Infolge des Mangels an qualifiziertem Personal in der Kinderkrankenpflege kann diese Professionalität nicht immer gewährleistet werden. Nicht fachgerechter Umgang mit Kindern infolge fehlender Kenntnisse über die körperliche und psycho-soziale Entwicklung sowie fehlende Empathie verhindern oftmals einen vertrauensvollen und konstruktiven Kontakt zu den Kindern und Jugendlichen sowie deren Sorgeberechtigten und fördern Misstrauen und Ablehnung.

Sprachliche Verständigung

Regional unterschiedlich, aber gegenwärtig zunehmend bewirkt die Zuwanderung von Migranten eine starke Beeinträchtigung der Kommunikation mit Patienten und deren Sorgeberechtigten infolge sprachlicher Barrieren. Nicht immer und meist nicht unmittelbar kann eine fachkompetente Übersetzung zur Verfügung gestellt werden. Teilweise ist eine Verständigung mit den Sorgeberechtigten nur durch laienhafte Übersetzung durch das zu behandelnde Kind selbst oder durch Familienmitglieder möglich. Unvollständige Aufklärungen, Unverständnis sowie Missverständnisse und falsche Erwartungen können die Folge sein.

Stationäre Mitaufnahme der Eltern bzw. der Bezugspersonen

Die stationäre Mitaufnahme von Eltern bzw. Bezugspersonen der Kinder ist heute für bestimmte Altersgruppen bzw. bei schweren Erkrankungen notwendiger Standard. Die alleinige Anwesenheit wird jedoch den Bedürfnissen der Kinder nicht gerecht. Beobachtende Passivität, das Gefühl der Hilflosigkeit und des Überflüssigseins werden von beiden Seiten irritierend bzw. störend empfunden und können zu Unverständnis, unberechtigter Kritik sowie unnötigen Auseinandersetzungen führen.

Psycho-soziale und familiäre Situationen

Psychische und Suchterkrankungen sowie Beziehungsprobleme und soziale Belastungen können dazu führen, dass sorgeberechtigte Eltern ihrer Aufgabe als gesetzlicher Vertreter ihrer Kinder nicht gerecht werden können. Getrenntlebende bzw. geschiedene Eltern mit gemeinsamem Sorgerecht müssen medizinischen Eingriffen bei ihrem gemeinsamen Kind gleichberechtigt zustimmen. Unversöhnliche Meinungsverschiedenheiten und fortbestehende juristische Konflikte zwischen den Eltern führen oft zu unnötigen Diskussionen sowie zu Verzögerungen erforderlicher medizinischer Entscheidungen.

Zum Teil werden Kinder nicht ausreichend durch ihre Eltern auf einen geplanten Aufenthalt im Krankenhaus vorbereitet, weshalb die Umgebung, das Pflegepersonal und die Ärzte als Bedrohung empfunden und von vornherein von dem Kind abgelehnt werden. Steht der Wille eines einwilligungsfähigen Jugendlichen dem seiner Eltern konträr entgegen, muss der behandelnde Arzt entsprechend der Dringlichkeit der medizinischen Intervention entscheiden, was einiges an Konfliktpotenzial enthalten und zur Ablehnung der Behandlung führen kann.

Kulturell-religiöse Situationen

Insbesondere bei muslimischen Kindern kann das Schamgefühl sehr stark ausgeprägt sein. Der körperliche Kontakt bei der ärztlichen Untersuchung insbesondere von Jugendlichen kann gelegentlich abgelehnt bzw. durch die Familie stark reglementiert werden. Die Intensität der Schmerzäußerung hängt bei Kindern auch von der jeweiligen Sozialisation ab. Besonders in Anwesenheit der Eltern können Schmerzen von Kindern überhöht geäußert werden, was zu ärztlichen Fehlinterpretationen führen kann.

Teilweise wird von Eltern erwartet, dass kulturell-religiöse Rituale wie die Beschneidung von Jungen im Säuglings- und Kleinkindesalter im Rahmen anderer Operationen simultan durchgeführt werden. Ablehnung dieser Prozeduren aus medizinischer Sicht wird meist als diskriminierend empfunden.

Besondere Situationen

In einem Beratungsgespräch mit werdenden Eltern über eine pränatal festgestellte schwere Fehlbildung bei dem Feten konkurrieren oftmals durch langehegten und unbedingten Kinderwunsch bedingte Hoffnungen und Erwartungen der Eltern mit einer ernüchternd realistischen Einschätzung des beratenden Arztes bezüglich der Möglichkeiten postnataler Korrekturoperationen und des zu erwartenden Outcomes.

Ähnlich gelagert ist die Situation mit Eltern eines chirurgisch kranken und viel zu früh geborenen Kindes mit offensichtlich infauster Prognose. In beiden Fällen sind weitere Entscheidungen nur mit einer festen Vertrauensbasis zwischen medizinischem Personal und den Eltern möglich. Das gelingt nicht immer.

Leider muss in der kinderchirurgischen Praxis immer wieder bei einem verletzten Kind der Verdacht auf eine stattgehabte Kindesmisshandlung geäußert werden. Natürlich lehnen die Eltern einen solchen Vorwurf primär vehement ab. Teilweise entstehen daraus juristische Auseinandersetzungen.

Lösungsansätze

  • Auch im Umgang mit Kindern und Jugendlichen sind Offenheit und Ehrlichkeit sowie Empathie die Grundlagen der Kommunikation.
  • Im Arztgespräch ist es wichtig, zuerst mit den Jugendlichen zu sprechen und danach die Eltern zu fragen. Und heranwachsende Kinder sollten in Abhängigkeit von ihrem Alter und der Verstandesreife ebenfalls in die Entscheidungsfindung mit den Eltern einbezogen werden.
  • Handelt es sich um bereits weitestgehend urteils- und einsichtsfähige Kinder und Jugendliche, sind das Vetorecht bzw. die Einwilligungsfähigkeit möglichst im Konsens mit den sorgeberechtigten Eltern zu respektieren und zu unterstützen.
  • In seltenen, besonders problematischen Fällen ist zur Wahrung der Sicherheit und der Rechte von Kindern die Einbeziehung des Familiengerichts zur Erwirkung eines Sorgerechtsentzuges erforderlich.
  • Vor einem notwendigen stationären Aufenthalt ist es sehr hilfreich, wenn die Kinder und die Eltern durch die einweisenden Ärzte oder beim Aufnahmegespräch umfassend informiert und auf das Kommende vorbereitet werden.
  • Während eines stationären Aufenthaltes muss das Kind die Möglichkeit haben, die gewohnten familiären und sozialen Kontakte in kindgerechter Umgebung weitestgehend beizubehalten.
  • Dazu sind bei Bedarf auch sozialdienstliche Unterstützungen erforderlich, z. B. um Arbeitsausfall vor allem alleinerziehender Eltern zu kompensieren oder eine Geschwisterbetreuung und Unterstützung im Haushalt zu organisieren.
  • Mitaufgenommene Eltern bzw. Bezugspersonen sollten in die Versorgung und Betreuung des Kindes integriert, das heißt in das behandelnde Team mit konkreten, ggf. schriftlich fixierten Aufgaben (Rollenzuteilung), eingebunden werden.
  • Sowohl in einer kinderchirurgischen Praxis, als auch in einer stationären kinderchirurgischen Einrichtung sollten sich auf die medizinische Betreuung von Kindern spezialisierte Ärztinnen, Ärzte und Pflegeteams um die Kinder und Jugendlichen kümmern.
  • Entsprechend der regionalen Gegebenheiten sind kulturelle und religiöse Besonderheiten der Bevölkerungsstruktur in die Fortbildung des medizinischen Personals einzubeziehen.

Zusammenfassung

Wie generell in der Kindermedizin besteht in der Kinderchirurgie die prinzipielle Besonderheit, dass es in der Person des Sorgeberechtigten einen gesetzlichen Vertreter bzw. Mittler im Verhältnis zwischen Arzt und Patient geben muss. Zudem sind für Kinder und Jugendliche alters- und entwicklungsspezifische Voraussetzungen zur Gewährleistung einer hohen Versorgungsqualität erforderlich. Juristische und Verständnisfragen müssen in Abhängigkeit vom Alter und der Verstandesreife der Kinder und Jugendlichen vollständig oder teilweise mit den sorgeberechtigten Eltern geklärt werden. Dabei müssen ärztlicherseits sowohl das Sorgerecht der Eltern und deren Pflichten, als auch die Rechte der Kinder und Jugendlichen auf Einbeziehung und bestmögliche medizinische Behandlung respektiert werden. Der „schwierige Patient“ kann sich in der Kinderchirurgie sehr vielgestaltig darstellen.

Auch in der Kinderchirurgie ist gegenseitiges Vertrauen die Basis eines konstruktiven Arzt-Patienten-Verhältnisses, allerdings immer unter Einbeziehung der sorgeberechtigten Eltern und zum Teil mehrerer Bezugspersonen sowie der Familie. Schwierige Situationen, Missverständnisse und Probleme sind auch hier am ehesten durch offene und ehrliche sowie sachgerechte Kommunikation zu klären. Meist ist dies möglich. Nur bei besonders schwierigen, nicht lösbaren Konflikten mit den Sorgeberechtigten und wenn alle Beratungs- und Unterstützungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden, müssen im Ausnahmefall zur Sicherung der Rechte und der Gesundheit der Kinder juristische Schritte gegangen werden.

Literatur

[1] Art. 6 Absatz 1 Grundgesetz (GG)

[2] Loh A, Simon D, Kriston L, Härter M: Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen – Effekte der partizipativen Entscheidungsfindung aus systematischen Reviews. Dtsch Arztebl 104 (21): A-1483 / B-1314 / C-1254, 2007

[3] GKV-Versorgungsstärkungsgesetz

[4] https://www.kindergesundheit-info.de/themen/entwicklung/0-12-monate/erste-gefuehle/fremdeln/

[5] § 1631 d Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)

[6] Oppelt, P. G., Dörr, H.-G. (Hrsg.): Kinder- und Jugendgynäkologie. Teil I: 9 Rechtliche Besonderheiten bei der Behandlung minderjähriger Patientinnen; 9.3 Einwilligungsfähigkeit. 2015 Thieme Verlagsgruppe, Stuttgart, New York, Delhi, Rio

[7] § 630d Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)

[8] LG München, NJW 1980, 646

Tillig B: Der schwierige Patient – Besonderheiten in der Kinderchirurgie. Passion Chirurgie. 2018 Dezember, 8(12): Artikel 07_02.

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Muss eine Blinddarmentzündung bei Kindern noch operiert werden?

Bereits vor ca. drei Jahren wurde in der Fachliteratur eine wissenschaftliche Pilot-Studie veröffentlicht, die zeigte, dass es offensichtlich möglich ist, bei Kindern die Blinddarmentzündung (Appendizitis) ohne Operation und nur mithilfe von Antibiotika sicher zu behandeln [1]. Diese Untersuchungen wurden an dem renommierten Astrid Lindgreen Kinder-Hospital der Karolinska Universität in der schwedischen Hauptstadt, Stockholm, durchgeführt. Damit wurde das lang bestehende Paradigma erschüttert, dass ein akut entzündeter Blinddarm unverzüglich und dringend mit einer Operation entfernt werden muss. Natürlich haben diese und inzwischen weitere internationale Studien, in denen die operative Behandlung mit der nicht operativen Antibiotikabehandlung der akuten Appendizitis verglichen wurde, in medizinischen Kreisen viel Diskussion hervorgerufen. Die Ergebnisse dieser Studien scheinen allerdings bisher wenig Aufmerksamkeit in der Öffentlichkeit hervorgerufen zu haben. Aktuell werden Komplikationen in der Behandlung der akuten Appendizitis von der Öffentlichkeit und vor allem auch von juristischer Seite noch vorwiegend allein auf eine zu späte Operation zurückgeführt, was allerdings meist wissenschaftlich widerlegt werden kann. Aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie sind Information und Aufklärung der Öffentlichkeit über den aktuellen Erkenntnisstand zur Behandlung der akuten Blinddarmentzündung und ganz besonders der oft unklaren und dabei sehr raschen Verläufe dieser Erkrankung bei Kindern erforderlich, um die Vertrauensbasis zwischen Chirurgen und Patienten bzw. deren Eltern und Angehörigen nicht zu gefährden.

Die antibiotische Behandlung der akuten Appendizitis ist nicht neu. Sie gehört seit langem vor und nach der Operation zum üblichen Vorgehen. In den Fällen mit einer sogenannten komplizierten, das heißt perforierten Appendizitis, bei denen der Blinddarm bereits geplatzt (perforiert) ist, die Entzündung auf den Bauchraum übergegriffen und sich ein Abszess gebildet hat, ist die primäre und alleinige Antibiotikatherapie eine bereits etablierte Behandlungsoption.

In mehreren internationalen Studien wurden nun die Ergebnisse der operativen mit denen nach konservativer Behandlung der akuten Appendizitis wissenschaftlich verglichen. Nach konservativem Vorgehen nur mit Antibiotika bei unkomplizierter Appendizitis (nicht perforiert) wurde eine Misserfolgsrate von bis zu 40 Prozent ermittelt, wobei in bis zu 30 Prozent der Fälle in der Folgezeit wieder eine Blinddarmentzündung auftrat (Rezidiv). Bei der konservativen Antibiotikabehandlung der komplizierten Appendizitis (perforiert mit Abszess) wurden eine Misserfolgsquote von bis zu 20 Prozent und eine Rezidivrate von über 30 Prozent festgestellt. Im akuten Stadium traten bei der konservativen Behandlung weniger Komplikationen als nach der primär operativen Behandlung auf [2-6].

Diese aktuellen Studien zeigten aber vor allem auch, dass der Ultraschalluntersuchung vor allem bei Kindern neben der klinischen Untersuchung der größte diagnostische Wert zukommt. Nach aktuellen Studien ist es möglich, den Wurmfortsatz mit einer professionellen Ultraschalluntersuchung eindeutig darzustellen und die Diagnose einer akuten Appendizitis mit einer Wahrscheinlichkeit von ca. 90 Prozent sicher zu stellen bzw. mit ca. 95-prozentiger Sicherheit auszuschließen [7]. Die professionelle Ultraschalluntersuchung ist damit die wichtigste Voraussetzung für eine sichere Diagnosestellung und unbedingt erforderlich, um die Behandlungsstrategie festlegen zu können.

Es konnte also gezeigt werden, dass auch bei Kindern die akute Appendizitis ohne Operation und vor allem bei der komplizierten Appendizitis nur oder zumindest initial mit Antibiotika behandelt werden kann. Allerdings spielt die Operation nach wie vor eine zentrale Rolle, sowohl als primäre, unmittelbar wirksame Therapieoption mit besten Langzeitergebnissen, als auch sekundär bei Versagen der konservativen Behandlung oder als sogenannten Intervallappendektomie [8] nach erfolgreicher Antibiotikatherapie, um das Wiederauftreten einer Blinddarmentzündung zu vermeiden.

Literatur

[1.] Svensson et al. Nonoperative Treatment With Antibiotics Versus Surgery for Acute Nonperforated Appendicitis in Children – A Pilot Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2015; 261:67-71.

[2.] Steiner et al. A role for conservative antibiotic treatment in early appendicitis in children. J Pediatr Surg 2015; 50:1566-1568.

[3.] Hartwich et al. Nonoperative treatment: feasibility. J Pediatr Surg 2016; 51:111-116.

[4.] Caruso et al. Acute appendicitis in children: not only surgical treatment. J Pediatr Surg 2017; 52:444-448.

[5.] Tanaka et al. Long-term outcomes of operative versus nonoperative treatment for uncomplicated appendicitis. J Pediatr Surg 2015; 50:1893-1897.

[6.] Talishinskiy et al. Factors associated with failure of nonop. Treatment. J Pediatr Surg 2016; 51:1174-1176.

[7.] Cundy et al. Benchmarking the value of ultrasound for acute appendicitis in children. J Pediatr Surg 2016; 51:1939-1943.

[8.] Tanaka et al. Is interval appendectomy necessary? J Pediatr Surg 2016; 51:1957-1961.

Tillig B. Muss eine Blinddarmentzündung bei Kindern noch operiert werden? Passion Chirurgie. 2018 Januar, 8(06): Artikel 03_02.

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Editorial: Kinderchirurgie

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

zum Beginn eines neuen Jahres ist traditionell Gelegenheit, Neujahrsgrüße an nahestehende Menschen, Freunde und Kollegen zu übermitteln. Gern wünsche ich allen Kolleginnen und Kollegen unserer großen chirurgischen Gemeinschaft alles Gute, viel Erfolg und Gesundheit für das Jahr 2017.

Die vor uns liegende Zeitschrift „DGCH/BDC“ stellt in meinen Augen einen ganz besonderen Wert dar: Diese erste gemeinsame Mitgliederzeitschrift der DGCH und des BDC ist ein großer Schritt und ein greifbarer Erfolg auf dem steinigen Weg zur Einheit der Chirurgie.

Deshalb richten sich meine Neujahrsgrüße ganz besonders an unsere neue Mitgliederzeitschrift, verbunden mit Wünschen für eine zahlreiche und interessierte Leserschaft und einen fruchtbaren Boden für gemeinsame Ideen und viele gemeinsame Inhalte.

Ich wünsche unserer gemeinsamen Zeitschrift Courage und eine große öffentliche Reichweite, um unserem geschlossenen Eintreten für die Wahrung unseres Berufsethos und unserer ärztlichen Qualifikation gegen das Diktat der Ökonomie nachhaltig Gehör zu verschaffen.

Die Forderung nach ökonomischer Effizienz darf den ärztlichen Entscheidungsprozess niemals primär beeinflussen, sondern der Nutzen für den Patienten muss immer im Vordergrund stehen.

Für chirurgisch kranke Säuglinge, Kleinkinder und Kinder kann dieser Anspruch nur durch spezialisierte kinderchirurgische Expertise und spezielle klinische Erfahrung mit entsprechender Versorgungsqualität erfüllt werden.

Die Kinderchirurgie ist ein sehr interessantes, hoch spezialisiertes und vielfältiges Fach des Gebietes Chirurgie. Jedoch nur durch eine enge Kooperation mit den chirurgischen Nachbarfächern ist die kinderchirurgische Versorgung für die Zukunft zu sichern.

Deshalb freue ich mich sehr, dass das Leitthema der Januarausgabe unserer gemeinsamen Mitgliederzeitschrift der Kinderchirurgie gewidmet ist.

Mit herzlichen Grüßen

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Prof. Dr. Bernd Tillig
Präsident der DGKCH

Tillig B. Editorial Kinderchirurgie. Passion Chirurgie. 2017 Januar; 7(01): Artikel 01.

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Steckbrief: Kinderchirurgie

Die Kinderchirurgie ist ein vergleichsweise junges, eigenständiges Fach im Gebiet Chirurgie mit einem spezifischen Spektrum in Krankenversorgung, Forschung und Lehre. Aktuell sind in Deutschland 89 Kliniken für Kinder­chirurgie gelistet, darunter 16 Ordinariate. Außerdem gibt es 36 kinderchirurgische Abteilungen in der Chirurgie bzw. Pädiatrie, 48 kinderchirurgische Einzelpraxen und 19 Gemeinschaftspraxen, davon sechs mit Belegbetten sowie neun kinder­chirurgische MVZ.

Die Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH) hat derzeit 710 Mitglieder und ist damit in den letzten sechs Jahren um ca. 40 % gewachsen. Das Organ der DGKCH ist das European Journal of Pediatric Surgery (EJPS).

Die Kinderchirurgie entstammt naturgemäß der Chirurgie

Vor dem 19. Jahrhundert bestand Kinderchirurgie hauptsächlich aus Operationen wegen eitriger Osteomyelitis, Knochenbrüchen oder Abszessen. Kinder mit angeborenen Fehlbildungen wurden als Absonderlichkeiten oder Kuriositäten betrachtet und Korrekturversuche endeten meist fatal. Noch bis in die zweite Hälfte des letzten Jahrhunderts wurden Kinder überwiegend von Allgemeinchirurgen operiert, die oft bereits über einen hohen Grad an Spezialisierung für das Kindesalter verfügten. Darauf verweisen frühe Publikationen aus dem Ende des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts z. B. aus Frankreich, Deutschland und Polen. 1930 veröffentlichte Richard Drachter das weltweit erste kinderchirurgische Lehrbuch. In dieser Zeit entwickelte sich auch in Amerika die Kinderchirurgie als eigenständige chirurgische Spezialität und die erste erfolgreiche Operation einer Ösophagusatresie 1941 durch Haight gilt als die Geburtsstunde der modernen Kinderchirurgie.

Die eigentliche strukturierte Entwicklung des kinderchirurgischen Fachgebietes begann in Deutschland jedoch erst nach 1945. Nach Ende des Zweiten Weltkrieges entwickelte sich die Kinderchirurgie im geteilten Deutschland sehr rasch, nahezu parallel in Ost und West. Es entstanden Arbeitsgemeinschaften, später wissenschaftliche Gesellschaften für Kinderchirurgie, wissenschaftlicher Austausch sowie Tagungen und Kongressen fanden statt und im Osten wurde ein eigenständiger Facharzt für Kinderchirurgie geschaffen. Nach der deutschen Wiedervereinigung wurden die kinderchirurgischen Fachgesellschaften zur Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH) vereint und der Facharzt für Kinderchirurgie für die gesamte Republik einheitlich verbindlich. Triebfedern für diese Entwicklungen nach 1945 waren der große Anteil chirurgischer Erkrankungen an der in der Nachkriegszeit noch hohen Säuglings- und Kindersterblichkeit, der erhebliche Vorsprung der internationalen Entwicklung und die sich bereits zu dieser Zeit anbahnenden zahlreichen Spezialisierungen im Gebiet Chirurgie [1, 2].

Ethische Grundlage für die Entwicklung der Kinderchirurgie war außerdem die wachsende internationale Anerkennung der Kinderrechte, was schließlich 1989 in der UN-Kinderrechtkonvention Niederschlag fand. Heute wird durch den Artikel 24 allen kranken Kindern ein Höchstmaß an Gesundheit und vor allem das Recht auf eine kindgerechte Betreuung durch entsprechend spezialisierte Fachgebiete zugesichert [3]. Demzufolge müssen eine kinderchirurgische Expertise und entsprechende medizinische Einrichtungen jederzeit verfügbar sein, in denen chirurgisch kranke Kinder von ärztlichem und pflegerischem Personal betreut werden, welches durch Ausbildung und Erfahrung befähigt ist, auf die körperlichen, seelischen und entwicklungsbedingten Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen sowie ihren Familien einzugehen [4].

Die Spezialisierung auf das Wachstums- und Entwicklungsalter ist im Gebiet Chirurgie sinnvoll und notwendig

Kinderchirurginnen und Kinderchirurgen sind speziell ausgebildete Ärzte mit einer Expertise für die chirurgische Versorgung von Kindern und Jugendlichen unter Beachtung der alters- und entwicklungsbedingten anatomischen, physiologischen, klinischen und psychologischen Besonderheiten sowie der altersabhängigen Epidemiologie. Das betrifft sowohl die Diagnostik als auch das präoperative, operative und postoperative Management von operationspflichtigen Fehlbildungen, chirurgischen Erkrankungen sowie Verletzungen und Notfällen. Zwei Phänomene charakterisieren die Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter grundlegend: Wachstum und Entwicklung. Zum Beispiel weist das wachsende Skelett bei Kindern und Jugendlichen anatomische und physiologische Besonderheiten auf, welche besondere Arten von Verletzungen bzw. spezielle Erkrankungen bedingen und bei der Wahl der Therapieoption beachtet werden müssen. Zudem ist die Organogenese mit der Geburt noch nicht abgeschlossen. So entwickeln sich z. B. die Lungen bis zum zweiten Lebensjahr und angeborene Funktionsstörungen des oberen Harntraktes können innerhalb des ersten Lebensjahres maturieren. Auch beeinflusst die erstaunliche Plastizität des Gewebes bei Neugeborenen und Säuglingen das chirurgische Vorgehen und muss nachhaltige Beachtung finden. Hinzu kommen die unterschiedlichen Stufen der psychosozialen Entwicklung, die Entwicklung der sexuellen Identität, die Pubertät und die Adoleszenz, die bei der Konzeption der Therapie Beachtung finden müssen. Diese wenigen Beispiele zeigen bereits die hohen Anforderungen an eine ganzheitliche Versorgung von Kindern und Jugendlichen, die letztendlich auch die Transition beinhaltet und belegen die Notwendigkeit einer Spezialisierung auf das Wachstums- und Entwicklungsalter auch im chirurgischen Bereich.

Kinderchirurgen halten ein weites Spektrum an modernen chirurgischen Behandlungsoptionen für Kinder und Jugendliche vor

Das Spektrum der Kinderchirurgie betrifft die Viszeral- und Thoraxchirurgie inklusive der Onkochirurgie, die Kindertraumatologie inklusive der Behandlung thermischer Verletzungen und die Kinderurologie. Die Korrektur angeborener Fehlbildungen und die Neugeborenenchirurgie sind Kernbereiche

Auch im Kindesalter hat sich die minimalinvasive Operationstechnik (MIC) für eine Vielzahl von Eingriffen etabliert. Ermöglicht durch technische Innovationen auf dem Gebiet der Instrumente für die MIC in den letzten zehn bis 15 Jahren können zunehmend auch bei Neugeborenen minimalinvasive Operationen bei zahlreichen Indikationen erfolgreich durchgeführt werden.

Häufig wird das breite kinderchirurgische Spektrum infrage gestellt und als unvereinbar mit dem gegenwärtig in der modernen Medizin weitverbreiteten Trend zur Spezialisierung angesehen. Dem ist entgegen zu halten, dass die Anzahl an Diagnosen und Prozeduren im Kindesalter generell deutlich geringer ist als bei Erwachsenen. Zudem betreffen diese im Wesentlichen, außer in der Akutchirurgie und Traumatologie, vorwiegend angeborene Anomalien und solide Tumoren. Solide Tumoren sind im Kindesalter seltener, zudem überwiegend angeboren und deshalb meist nur im Kindesalter vorkommend. Fehlbildungen zählen aufgrund ihrer geringen Inzidenz zu den seltenen Erkrankungen, deren Behandlung, wie die der kindlichen Tumoren, immer eine spezielle Expertise verlangen. Analog zur Kinder- und Jugendmedizin ist die Spezialisierung für die Altersgruppe der Kinder und Jugendlichen bis 18 Jahre auch im Gebiet Chirurgie sinnvoll und notwendig.

In einigen chirurgischen Bereichen führten der wissenschaftliche Fortschritt und die rasche medizinisch-technische Entwicklung jedoch zu notwendigen organspezifischen Spezialisierungen. So entwickelten sich unabhängig von der Kinderchirurgie die Kinderherzchirurgie und die Transplantationschirurgie bei Kindern aus den Mutterfächern heraus zu teilweise bereits selbstständigen Disziplinen, die an ausgewiesenen Zentren die Versorgung für Kinder und Jugendliche absichern. Eine ähnliche Tendenz ist im Bereich der Kinderneurochirurgie zu beobachten, wo neue operationstechnische Möglichkeiten zunehmend eine Spezialisierung und Zentralisierung bedingen.

Problem und Chance für die Zukunft: Versorgungsstruktur

Mindestvoraussetzungen für eine qualifizierte ambulante und stationäre kinderchirurgische Versorgung sind der Facharztstatus und eine qualifizierte Kinderkrankenpflege sowie altersgerechte räumliche und fachlich adäquate strukturelle Bedingungen. Die Zusammenarbeit mit Spezialisten der Kinder- und Jugendmedizin, der Kinderintensivmedizin und der Neonatologie, möglichst in einem Zentrum für konservative und operative Kinder- und Jugendmedizin mit Perinatalzentrum und der Verfügbarkeit von Kinderradiologie, Kinderanästhesie und Kinderpathologie ist anzustreben und Voraussetzung für höchste Betreuungsqualität und Patientensicherheit.

Angesichts der hohen fachlichen, pflegerischen und strukturellen Anforderungen an die kinderchirurgische Versorgung und der derzeit eher negativen strukturellen und ökonomischen Entwicklungen im Gesundheitswesen, besteht die Aufgabe und Chance für die Zukunft in erster Linie in einer Konzentration der Expertise und Zentralisierung spezialisierter, kinderchirurgischer Versorgung in einer dem Bedarf entsprechenden Zahl an Referenzzentren und kinderchirurgischen Kliniken der Maximalversorgung. Die Zentralisierung ist gleichzeitig die wichtigste Voraussetzung für Qualitätssicherung sowie für Grundlagen- und Versorgungsforschung und eine effektive Weiterbildung. Für eine möglichst flächendeckende kinderchirurgische Versorgung sind zudem kinderchirurgische Bereiche der Regelversorgung im Verbund mit Einrichtungen der Kinder- und Jugendmedizin sowie Kooperationen zwischen Zentren und Kliniken sowie sektorenübergreifende Konzepte der ambulanten kOEBPS/images/p9.jpginderchirurgischen Versorgung erforderlich. Zudem sind in Abhängigkeit von den lokalen Bedingungen direkte interdisziplinäre Kooperationen mit benachbarten chirurgischen Fachgebieten in klinischer Versorgung, Weiterbildung, Fortbildung und Forschung notwendig.

„Die Kinderchirurgie ist ein wachsendes und modernes, sehr interessantes und vielfältiges Fach des Gebietes Chirurgie.“

Fazit
Die Kinderchirurgie ist ein wachsendes und modernes, sehr interessantes und vielfältiges Fach des Gebietes Chirurgie. Die chirurgische Spezialisierung auf das Wachstums- und Entwicklungsalter ist sinnvoll und notwendig. Nur durch Zentralisierung und sektorenübergreifende Versorgungskonzepte sowie eine enge Kooperation mit der Kinder- und Jugendmedizin auf der einen und den chirurgischen Nachbarfächern auf der anderen Seite ist die kinderchirurgische Versorgung für die Zukunft zu sichern.

Den düsteren Prognosen demografischer Analysten zum Trotz, zeigen die neuesten, positiven Trends der Geburtenraten, dass der Bedarf an strukturierter kinderchirurgischer Versorgung weiter wächst. Wir haben allen Grund, optimistisch zu sein!

Literatur

[1] K. Gdanietz. Kinderchirurgie in der DDR. Monatsschrift Kinderheilkunde, Supplement 1, 1916

[2] F. Höpner. Kinderchirurgie in der Bundesrepublik nach 1945. Monatsschrift Kinderheilkunde, Supplement 1, 1916

[3] UN-Kinderrechtskonvention, Artikel 24

[4] Artikel 8 der EACH-Charta

Tillig B. Steckbrief: Kinderchirurgie. Passion Chirurgie. 2017 Januar, 7(01): Artikel 03_01.

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