Frage:

Ein niedergelassener Chirurg und Durchgangsarzt ist in eigener Praxis tätig. Eine Zulassung der KV zur Durchführung von ambulanten Operationen einschließlich arthroskopischen Eingriffen in den OP-Räumen seiner Praxis liegt vor.

Der Chirurg hatte zulasten der Berufsgenossenschaft Holz und Metall (BGHM) eine arthroskopische Innenmeniskusteilresektion an einem Patienten durchgeführt. Wie üblich hatte er in der Rechnung an die BG die Ziffern 2189/445 und 2190/ 445 UV-GOÄ zum Ansatz gebracht. Die BGHM will die Rechnung nicht erstatten, da er als D-Arzt ohne Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ beziehungsweise „Spezielle Unfallchirurgie“ laut BG diese Ziffern nur nach vorheriger Genehmigung durch sie erbringen dürfe. Die BG bezieht sich auf § 51 Abs. 3 Ärztevertrag. In ähnlichen Fällen hatten die Berufsgenossenschaften anstandslos die Rechnungen mit den üblichen Kürzungen beglichen. Wie kam es zu der Entscheidung der BGHM?

Antwort:

Zur Beurteilung, ob das Vorgehen der BG gerechtfertigt ist, muss zunächst geklärt werden, wann der niedergelassene Chirurg als Durchgangsarzt zugelassen (bestellt) wurde. Sofern er bis zum 31. Dezember 2010 zugelassen wurde, genießt er Bestandsschutz und kann ohne besondere Genehmigung alle ambulanten Operationen durchführen und abrechnen. Dann wäre die Rechnung von der BGHM zu begleichen.

Mit Wirkung ab dem 1. Januar 2011 gilt folgende Neuregelung: Als Durchgangsarzt zugelassene Fachärzte für Chirurgie oder Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie dürfen als so genannte „Basis-D-Ärzte“ nur die im Gebührenverzeichnis der UV-GOÄ unter den Zusatzziffern für ambulante Operationen mit einem * gekennzeichneten Eingriffe erbringen und abrechnen, es sei denn, sie verfügen über die Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ oder die Zusatz-Weiterbildung „Spezielle Unfallchirurgie“. Diese Regelung findet sich etwas versteckt im Gebührenverzeichnis UV-GOÄ in den Allgemeinen Bestimmungen zum Kapitel VIII „Zuschläge zu ambulanten Operations- und Anästhesieleistungen“ unter 1.5.

Dort heißt es wörtlich: Durchgangsärzte ohne Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ bzw. Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“ dürfen nur solche ambulanten Operationen durchführen und abrechnen, die in den Gebühren-Nrn. 442 bis 445 mit einem „*“ gekennzeichnet sind, andere nur mit vorheriger Genehmigung durch den Unfallversicherungsträger.

Im Einzelfall muss also die Genehmigung zur Durchführung ambulanter Operationen, die dort nicht mit einem * versehen sind, vom zuständigen Leistungsträger eingeholt werden. Offenbar verzichten einzelne Berufsgenossenschaften darauf, sodass der Arzt diese Leistungen des Öfteren bezahlt bekommen hat. Daraus kann aber keine rechtliche Verpflichtung abgeleitet werden, dass dies regelhaft so gehandhabt wird. Sofern der Chirurg also nicht über die genannten Zusatzbezeichnungen oder einen Bestandsschutz verfügt, wäre die Beanstandung der BGHM somit formal berechtigt. Wir würden dann empfehlen, persönlich/telefonisch mit der Sachbearbeitung Kontakt aufzunehmen und eine kulante Regelung zu suchen, zumal die Leistung von ihm ja erbracht wurde. Für die Zukunft können wir nur raten, die Einschränkung auf das relativ begrenzte Operationsspektrum als „Basis-D-Arzt“ zu beachten.

Abschließende Anmerkung: Im konkreten Fall war der Chirurg zwar seit 2006 für die BG tätig, jedoch zunächst mit einer H-Arzt-Zulassung, die dann 2014 mit der Übergangsregelung in eine D-Arzt-Zulassung umgewandelt wurde. Insofern ist die Position der BGHM formal gerechtfertigt.

Kalbe, P: D-Arzt: Warum lehnt die BGHM die Übernahme meiner Rechnung ab? Passion Chirurgie. 2023 Oktober; 13(10): Artikel 04_04.