Eine einheitliche Weiterbildungsordnung (WBO) ist in Deutschland nicht etabliert. Vielmehr wird die ärztliche Weiterbildung durch die Landesärztekammern auf föderaler Ebene geregelt. Daraus ergibt sich, dass die Mindestanforderungen hinsichtlich Dauer, Inhalten, Zielen und Dokumentation in den WBO der einzelnen Landesärztekammern niedergelegt sind. Diese sind wiederum an die (Muster-)Weiterbildungsordnung (Muster-WBO) der Bundesärztekammer angelehnt, welche vom Deutschen Ärztetag erarbeitet und verabschiedet wird.
Das Gebiet Chirurgie umfasst laut der aktuellen Muster-WBO 2018 weiterhin acht Fachkompetenzen (Allgemeinchirurgie, Viszeralchirurgie, Thoraxchirurgie, Plastische und ästhetische Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Kinderchirurgie, Gefäßchirurgie und Herzchirurgie). Für deren Erlangung ist jeweils eine Mindestweiterbildungszeit von 72 Monaten vorgesehen. Diese gliederte sich bisher in einen gemeinsamen Basisabschnitt (Common Trunk) von 24 Monaten (inklusive je sechs Monate Notfallaufnahme und Intensivmedizin) und eine darauf aufbauende spezielle Weiterbildung im Bereich der jeweils zu erlangenden Fachkompetenz von 48 Monaten [1].
In der vom 121. Deutschen Ärztetag 2018 in Erfurt beschlossenen, novellierten Muster-WBO tauchen diese Begrifflichkeiten in der Form nicht mehr auf [2]. Ein wesentlicher Kern der Neufassung ist ein kompetenzorientiertes Fort- und Weiterbildungskonzept. Dieses zielt sowohl auf die Entwicklung medizinisch-fachlicher Expertise als auch auf den Erwerb übergreifender Kompetenzen, die jeder Arzt erlangen muss, ab. Die Novelle ist nicht rechtsverbindlich, sondern muss zunächst von den zuständigen Landesärztekammern in geltendes Landesrecht umgesetzt werden.
Je nach anvisierter Fachkompetenz müssen zusätzlich verpflichtende Weiterbildungskurse (z. B. Strahlenschutzkurs) absolviert werden. Zudem können nach Abschluss – teilweise sogar bereits während – der Facharztausbildung bestimmte Zusatzbezeichnungen (z. B. Notfallmedizin) erworben werden.
Die während der Weiterbildungszeit erarbeiteten Kompetenzen sowie Richtzahlen für entsprechende chirurgische Eingriffe müssen durchgehend dokumentiert und vom Weiterbildungsbefugten bestätigt werden. Mit Umsetzung der neuen Muster-WBO 2018 soll dies zukünftig in Form eines bundesweit einheitlichen, elektronischen Logbuchs (e-Logbuch) möglich sein.
Über den BDC-Shop können Weiterbildungsbücher in Papierform erworben werden, die als Nachweis aller erlernten Fertigkeiten und ausgeführten Operationen während der chirurgischen Weiterbildung dienen. Der Ordner dokumentiert den aktiven Teil des beruflichen Lebenslaufes. Herausgegeben von der gemeinsame Weiterbildungskommission Chirurgie aus chirurgischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden gibt es Weiterbildungsbücher für die Basischirurgie und die 8 chirurgischen Facharztqualifikationen.
Die Facharztweiterbildung erfolgt an Universitätskliniken bzw. ärztlichen Versorgungseinrichtungen mit entsprechender Weiterbildungsbefugnis. Zur Beantragung einer solchen Befugnis ist die Erstellung eines strukturierten Weiterbildungscurriculums verpflichtend. Jedoch zeigen Umfragen der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) [3] und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e. V. (BDC) [4], dass solche Konzepte in der Realität eher die Ausnahme darstellen. Die Umsetzung eines strukturierten, chirurgischen Weiterbildungscurriculums stellt in jedem Fall eine große Herausforderung dar [5].
In Anbetracht dessen scheint die eigenverantwortliche Gestaltung der Fort- und Weiterbildung für jeden angehenden Facharzt und jede angehende Fachärztin von besonderer Bedeutung. Durch die Kombination inner- und außerklinischer Angebote kann sich jede/r WeiterbildungsassistIn ein individuelles Portfolio an theoretischen und praktischen Kompetenzen zusammenstellen.
Außerklinische Angebote
Das traditionelle Bild der chirurgischen Ausbildung im Sinne der Weiterbildungsordnung zeigt den chirurgischen Trainee, welcher unter der Aufsicht des erfahrenen Chirurgen bzw. der erfahrenen Chirurgin einen entsprechenden Eingriff am Patienten im Operationssaal durchführt. Durch die zunehmende Implementierung moderner, medizindidaktischer Konzepte wie das sogenannte „Blended-Learning“ [6] gibt es heute ein breit gestreutes Angebot an chirurgischen Weiter- und Fortbildungsmöglichkeiten außerhalb des klassischen, innerklinischen Settings.
Als Einstieg bieten sich zu Beginn der Facharztausbildung zunächst breit gefächerte Kurskonzepte, welche mit einer ausgewogenen Mischung aus „Hands-on“-Einheiten und der Vermittlung theoretischen Hintergrundwissens aufwarten können. Neben den fachlichen Themen finden bei diesen Veranstaltungen auch immer wieder Aspekte der chirurgischen Aus- und Weiterbildung sowie unterschiedliche Karrierewege Berücksichtigung. Hier bietet insbesondere der enge Kontakt mit den Referenten unterschiedlicher Kliniken, Fachrichtungen und Ausbildungsstufen abseits des sich zunehmend verdichtenden Klinikalltags die Möglichkeit zum gegenseitigen Erfahrungsaustausch.
Die gezielte Akquise von spezifischen Skills lässt sich wiederrum über die Teilnahme an fokussierten Workshops und Kursen erreichen. Zum Beispiel veranstaltet die Arbeitsgruppe Chirurgische Technologie und Training (CTT) an der Universitätsklinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie in Tübingen jedes Jahr diverse laparoskopische Trainingskurse für die unterschiedlichen Ausbildungsniveaus (Abb. 1).
Abb. 1: Laparoskopischer Grundkurs am Chirurgischen Trainingszentrum Tübingen
Praktische Übungen an VR- (VR: Virtual Reality), POP- (POP: pulsierende Organperfusion) oder klassischen Box-Trainern bieten die Möglichkeit, bestimmte Fertigkeiten noch vor dem direkten Einsatz am Patienten im Operationssaal in einer geschützten Umgebung zu trainieren [9]. Diese stehen jedoch häufig in der eigenen Klinik nicht zur Verfügung oder werden nur selten genutzt. Gründe hierfür können fehlende Übungscurricula oder mangelnde Freistellung während der Arbeitszeit sein [3]. Externe Kurse, welche entsprechende Trainingsmodelle vorhalten, können helfen diese Limitationen zu überwinden.
Die zunehmende Bedeutung chirurgischen Trainings an Simulatoren außerhalb der realen Umgebung des Operationssaals konnte bereits in mehreren Studien belegt werden [10, 11]. Dies muss insbesondere auch vor dem Hintergrund einer stetigen Steigerung der Komplexität des Arbeitsplatzes im Operationssaal betrachtet werden. Der Einzug neuer Operationsmethoden, wie der Laparoskopie, der Robotik oder auch der computergestützten Navigation, kann für junge Chirurgen zunächst auch Nachteile mit sich bringen. Überschaubare Eingriffe, die früher im konventionell-offenen Bereich selbstverständlich assistiert wurden, werden heute durch den erfahrenen Chirurgen bzw. die erfahrene Chirurgin an der Konsole roboter-assistiert operiert. WeiterbildungsassistentInnen werden zu „Erfüllungsgehilfen des Roboters“ degradiert und sind lediglich für das Austauschen der Effektoren zuständig [12, 13]. Spezielle Trainingsprogramme, welche dieses Problem adressieren, werden bisher im Wesentlichen von der Industrie angeboten. Diesbezüglich müssen mittelfristig, ähnlich wie im konventionellen oder laparoskopischen Bereich, zusätzliche Kursangebote und -konzepte durch die medizinischen Fachgesellschaften und Organisationen geschaffen werden.
Die BDC|Akademie erarbeitet gerade ein solches Kursangebot.
Als weitere spannende Möglichkeit für den Blick über den Tellerrand und die Abrundung des eigenen Profils sollten auch Hospitationen an anderen ärztlichen Einrichtungen nicht außer Acht gelassen werden. In diesem Bereich fördern die verschiedenen Fachgesellschaften über Reise- und Hospitationsstipendien jedes Jahr den fachlichen und persönlichen Austausch auf nationaler und internationaler Ebene (Preise & Stipendien der DGCH).
Unerlässlich, um gerade im Verlauf der Facharztausbildung auf dem aktuellen Stand zu bleiben, ist das Theoriestudium der fachspezifischen Literatur sowie der entsprechenden Leitlinien. Die einschlägigen, deutschsprachigen Journale (z. B. „Der Chirurg“ oder „Das Zentralblatt für Chirurgie“) bieten hierfür eine gute Grundlage. Hier finden sich regelmäßig Übersichtsarbeiten oder Journal Clubs zu verschiedenen, aktuellen Themen. Derweil kümmert sich die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) als Dachverband der deutschen, medizinischen Fachgesellschaften um die Entwicklung medizinischer Leitlinien. Diesbezüglich bietet der BDC über die hauseigene Akademie in regelmäßigen Abständen Webinare an, welche insbesondere vor der Facharztprüfung nochmals einen aktuellen und fundierten Einblick in spezifische Themengebiete ermöglichen.
Nicht zuletzt können paramedizinische Zusatzqualifikationen, wie die Akquise von Soft Skills (z. B. Kommunikation, Rhetorik, Change Management, Personalführung) oder die Gewinnung von Einblicken in die ökonomischen Aspekte des Gesundheitssystems bis hin zu einem MBA-Abschluss (MBA: Master of Business Administration), sinnvolle und motivierende Ergänzungen des eigenen Portfolios darstellen.
Wissenschaftlicher Track
Zur Sicherung und Weiterentwicklung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung sind fortwährende Generierung und Aktualisierung medizinischen Wissens unerlässlich. Das Interesse an einem wissenschaftlichen Karrierebaustein scheint jedoch nach Abschluss des Medizinstudiums aus den verschiedensten Gründen eher gering ausgeprägt zu sein [14–16].
Nicht jede/r ChirurgIn muss ein aktiver Forscher sein. Um jedoch den anvertrauten Patientinnen und Patienten die bestmöglichen Behandlungen entsprechend des aktuellen fachlichen Standards zukommen lassen zu können, ist für jeden Arzt ein grundsätzliches Verständnis für wissenschaftliche Fragestellungen und die Fähigkeit zur kritischen Auseinandersetzung mit medizinischen Publikationen unabdingbar. In Anbetracht stetig steigender Publikationszahlen kann es sich dabei schwierig gestalten den Überblick zu behalten [17].
Offiziell werden Forschungstätigkeiten in der Regel von den Landesärztekammern nicht auf die Weiterbildungszeit angerechnet. Ausnahmen können im Einzelfall und in begrenztem Umfang (bis zu sechs Monaten) bei Arbeiten mit besonderem klinischen Bezug und regelmäßigem Patientenkontakt gewährt werden. Für die Chirurgie fordert die Muster-WBO im Gegensatz zur anderen Weiterbildungsgebieten (z. B. Anatomie, Physiologie) keine explizite Erlangung von Kompetenzen in den Bereichen Forschung oder Lehre während der Facharztausbildung.
Die Weiterbildungszeit verlängert sich somit für wissenschaftlich aktive Medizinerinnen und Mediziner teilweise deutlich. Zudem erfordern Forschungstätigkeiten meist ein erhebliches zeitliches Zusatzengagement, da sich diese vielerorts durch Arbeitszeitverdichtung und bürokratische Hürden nicht selten in die Freizeit nach Feierabend oder am Wochenende verschieben. Auch das Einwerben finanzieller Mittel für geplante Forschungsarbeiten bedeuten ein hohes Maß an Eigeninitiative.
Nichtsdestotrotz kann der wissenschaftliche Track für die persönliche ärztliche Tätigkeit – abseits der zusätzlichen zeitlichen Belastung – eine herausfordernde, kreative und intellektuell befriedigende Bereicherung bedeuten. Durch intensivierten, interdisziplinären Austausch über die Grenzen des eigenen medizinischen Fachgebiets hinweg eröffnet die wissenschaftliche Arbeit neue, spannende Perspektiven abseits des klinischen Alltags [18].
Unabhängig aller Vor- und Nachteile eröffnet die Veröffentlichung von Publikationen und Kongressbeträgen die Chancen, auf die eigene Arbeit aufmerksam zu machen und diese zu präsentieren.
Anlaufstellen für Informationen hinsichtlich Beratung und Förderung von Nachwuchswissenschaftlerinnen und -wissenschaftlern bieten unter anderem die Forschungs- und Fachgesellschaften. Exemplarisch seien hier die verschiedenen Förderprogramme der Deutschen Forschungsgemeinschaft sowie der Deutschen Krebshilfe genannt. Aber auch intramurale Förderlinien der Universitätskliniken (z. B. „Clinical Scientist“) können dabei helfen, finanzielle und zeitliche Freiräume für eine wissenschaftliche Tätigkeit, parallel zur Facharztausbildung, zu schaffen.
Die Sektion Chirurgische Forschung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) ermöglicht jungen, chirurgischen Forscherinnen und Forschern neben Möglichkeiten zur Beratung und forschungsorientierten Fortbildung (z. B. Summer Schools, Workshops, Kongresse etc.) ein Forum und Netzwerk zum gegenseitigen Austausch (www.forschungstage2019.de/).
Fazit
Wie kein anderes Fachgebiet der Medizin fordert die Chirurgie eine besonders intensive Beziehung zu den ihr anvertrauten Patientinnen und Patienten. Ärztliches Handeln erfordert hier neben allem theoretischen Fachwissen eben auch die Beherrschung manueller Fertigkeiten. Diese zu erlernen erfordert intensives Mentoring sowie praktisches Üben.
Daher muss jede/r angehende ChirurgIn die ihm zustehenden Fort- und Weiterbildungsinhalte einfordern und sich gleichzeitig für deren individuelle Ausgestaltung stets eigeninitiativ verantwortlich zeichnen.
Leiter der BDC|AkademieLeiter Themen-Referat Nachwuchsförderung im BDCThemen-Referat „Digitalisierung und technische Innovation“Klinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieKliniken Maria Hilf GmbHMönchengladbach
Im Mittelpunkt unserer Arbeit steht nicht nur die Gewinnung von chirurgischem Nachwuchs, denn wir dürfen bei allen Diskussionen um den fehlenden Nachwuchs die chirurgisch tätigen Kollegen jenseits des Oberarzt- und Chefarztstatus nicht aus dem Fokus verlieren. Sie sind es, die die chirurgische Versorgungsqualiät unter schwierigen gesundheitspolitischen, gesundheitswirtschaftlichen und klinikindividuellen Gegebenheiten mit aufrechterhalten.
Ergebnisse der BDC-Nachwuchskampagne Immer weniger junge Mediziner entscheiden sich dafür,
Korrespondierende:r Autor:in
Prof. Dr. med. Andreas Kirschniak
Leiter der BDC|AkademieLeiter Themen-Referat Nachwuchsförderung im BDCThemen-Referat „Digitalisierung und technische Innovation“Klinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieKliniken Maria Hilf GmbHMönchengladbach
Spätestens seit der Neuregelung für klinisches Risikomanagement, die seit Anfang diesen Jahres gewisse Mindeststandards für Krankenhäuser und ambulante Einrichtungen festlegt, ist es Zeit, die „Operation Patientensicherheit” in Angriff zu nehmen. Dies ist ein langer, komplexer Prozess mit weitreichenden Folgen für alle Fachdisziplinen, besonders aber für das „High-Risk”-Fachgebiet Chirurgie.
In dieser Ausgabe legen unsere Autoren im Detail dar, wie wir als Chirurginnen und Chirurgen die Sicherheit für unsere Patienten verbessern können, um tragische Schicksale zu vermeiden, Kosten zu senken und nicht zuletzt auch den verschärften Anforderungen der Versicherungswirtschaft entsprechen zu können.
Wir präsentieren Ihnen mit „Operation Patientensicherheit” einen Leitfaden, um die richtigen Instrumente, Methoden und Verfahren zur Förderung der Patientensicherheit richtig, bedarfs- und zielgerecht einzusetzen. Besonderer Dank gilt Herrn Kollege Gausmann von der Firma GRB, der als Herausgeber großen Anteil am Gelingen dieser Ausgabe hat.
Die April-Ausgabe der Passion Chirurgie befasst sich dieses Mal ausführlich mit dem Thema Hernienchirurgie. Als eine der am häufigsten durchgeführten Operationen zeichnet sich die Hernienchirurgie durch eine Vielfalt von Verfahren aus. Viele Varianten haben ihre Berechtigung und Indikationen, die es immer wieder zu hinterfragen und mit aktuellen Studienergebnissen abzugleichen gilt.
Neu ist ein maßgeschneiderter, individualisierter Ansatz – der sogenannate tailored approach -, der jedoch ebenso abhängig von guten randomisierten Studien im Sinne der evidenzbasierten Medizin ist. Da diese Studien z. T. noch fehlen, liegt es im Moment bei den einzelnen Chirurginnen und Chirurgen, sich über die besten Verfahren für jeden Einzelfall zu informieren und eine individuelle Therapieempfehlung zu geben.
In detaillierten Artikeln stellen Ihnen unsere Autoren den aktuellen Stand der verschiedenen Techniken und Materialien der Hernienchirurgie vor. Der CME-Weiterbildungsartikel beschäftigt sich mit der bildgebenden Diagnostik in der Behandlung von Leistenbeschwerden und Hernien.
Evidenzbasierte Medizin (EbM) ist ein abstrakter, theoretischer Begriff, den wir Ihnen in dieser neuen Ausgabe der Passion Chirurgie näher bringen und für Sie mit praktischem Wissen verbinden wollen.
Die EbM ist ein unabdingbarer Begleiter zur optimalen Betreuung unserer Patienten und hilft uns, Indikationsstellung und Therapie transparent zu machen. Therapien oder Eingriffe, die heute noch modern und angebracht erscheinen, können schon morgen durch neue Verfahren ersetzt werden. Täglich erscheinen hunderte neuer Studien zu allen Aspekten der Medizin. Die EbM ist ein hilfreiches Werkzeug für den praktizierenden Chirurgen, um durch all diese Entwicklungen sicher zu navigieren.
Daher hoffen wir, Ihnen mit dieser Ausgabe Einblicke in den praktischen Nutzen von EbM liefern zu können. Neben einer Einführung in die Grundbegriffe in Form eines CME-zertifizierten Fortbildungsartikels präsentieren wir zwei Praxisbeispiele, anhand derer die Anwendung der EbM sowie der entsprechenden Quellen erläutert werden. Unsere Autoren geben außerdem Einblick in die praktische Nutzung von EbM in Deutschland und England und zeigen auf, welche Hürden noch zu nehmen sind.
Zentrales Thema unserer Februar-Ausgabe ist die Chirurgie im Kindesalter. Dieses Schwerpunktheft bringen wir in enger Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie heraus und danken Prof. Schmittenbecher aus Karlsruhe und Prof. Ure aus Hannover für ihre aktive Mitarbeit als Herausgeber dieser Ausgabe von PASSION CHIRUGIE.
Die chirurgische Behandlung von Kindern findet traditionell nicht nur bei Kinderchirurgen, sondern auch in nahezu allen anderen chirurgischen Disziplinen statt. In diesem Heft wollen wir deshalb nicht nur über neueste Entwicklungen in der Kinderchirurgie berichten, sondern Alltagsfragestellungen und Indikationen zur Chirurgie im Kindesalter beleuchten, die beispielsweise für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgen von Bedeutung sind.
Zunächst ergänzen wir unseren bereits im vergangenen Jahr erschienen Artikel zur Appendizitis durch den spezifisch kinderchirurgischen Blickwinkel. In einem weiteren Artikel gehen wir auf die distale metaphysäre Unteramfraktur ein, die häufigste Fraktur im Kindesalter. Im CME-Artikel geht es um die Leistenhernie im Kindesalter, deren drei wichtigste Therapieoptionen besprochen und verglichen werden.
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