In der Handchirurgie wurden in den letzten Jahren verschiedene neue Arthrodeseverfahren der Hand etabliert. In dem Artikel werden die neuen Arthrodeseverfahren vorgestellt und ihre Vor- und Nachteile beleuchtet. Die Panarthrodese des Handgelenkes war lange Zeit das letzte Mittel, ein schmerzhaftes Handgelenk zu behandeln und wurde als ein Versagen sämtlicher anderer Therapiemaßnahmen angesehen. Durch Einführung neuerer Teilarthrodesen des Handgelenkes sind hier nun Möglichkeiten geschaffen worden, mit einer Versteifung einzelner Handwurzelknochen eine Vollversteifung des Handgelenks zu vermeiden und eine Restbewegung zu erhalten.

Als Grundvoraussetzung für die Durchführung einer Teilarthrodese ist der intakte Knorpel der noch bestehenden Restgelenke. Das heißt, es sollten nach Möglichkeit nur die verschlissenen Knorpelanteile versteift werden, um im Bereich der verbliebenen Gelenke eine Teilbeweglichkeit zu erhalten. Dieses ist das Grundprinzip der Teilarthrodesen.
Eine der ersten Teilarthrodesen war die mediokarpale Teilarthrodese, wie von Watson 1981 beschrieben. Hierbei handelte es sich um die Fusion des Capitatums, Hamatums, Triquetrums und Lunatums, das Kahnbein muss entfernt werden. Eine ebenfalls schon lange bestehende Methode ist die STT-Arthrodese. Diese wird verwendet um z. B. bei einem schleichenden Mondbeintod durch eine Versteifung des STT-Gelenks den Erhalt der karpalen Höhe zu erreichen, und ein Zusammensintern des gesamten Carpus zu vermeiden.
Nachteil dieser Methode ist jedoch die Entstehung einer Transferarthrose, d. h. eine Arthrose, die sich dann aufgrund der veränderten Kinematik auf das radioscaphoidale Gelenk erstreckt. Ein großes Problem stellten lange Zeit die Arthrosen des radiocarpalen Gelenkspaltes z. B. nach Radiusfrakturen dar. Die RSL-Fusion bietet hier einen Ausweg. Dabei werden das Kahnbein, das Mondbein und der Radius verblockt und es verbleibt eine Restbeweglichkeit im mediokarpalen Gelenkspalt. Der distale Kahnbeinpol sollte reseziert werden um das Bewegungsausmaß zu erweitern.
Bei der rheumatischen Erkrankung mit Ulnashift des gesamten Handgelenkes kommt seit Jahren die RL-Fusion zum Tragen. Hierbei wird das Mondbein in seine ursprüngliche Lage zurücktransponiert und dann mit Schrauben oder Drähten gehalten, um so eine Fusion zu erzielen. Diese Methode kann die fortschreitende Arthrose des Handgelenkes durchaus herauszögern. Speziell bei der RL-Fusion sollte jedoch dieser Eingriff frühzeitig erwogen werden, da bei einem zu starken Ulnashift die Handwurzel schon so stark verblockt sein kann, dass eine Reposition kaum noch möglich ist.
Wesentlich seltenere Arthrodesen im Bereich des Handgelenkes sind die ST- und die LT-Fusionen mit häufigen Pseudarthrosen und die CMC-Fusionen. Insgesamt ist bei den gesamten Fusionen des Carpus zu berücksichtigen, dass ein Aufrichten des Carpus oftmals nur sehr schwer möglich ist. Über die Erhaltung der karpalen Höhe wird kontrovers diskutiert. Hier wird auf der einen Seite die Verwendung von kortikospongiösen Spänen zum Erhalt der karpalen Höhe beschrieben. Auf der anderen Seite verzichtet man in den letzten Jahren immer häufiger auf die Wiederherstellung der karpalen Höhe, um somit Beckenkammspäne zu vermeiden. Als Begründung für die Nichtbeachtung der karpalen Höhe wird hier immer die proximale Row-Carpektomie angegeben. Eine Methode, bei der die gesamte proximale karpale Reihe reseziert wird. Hierbei wird die karpale Höhe massiv verringert, ohne eine wesentliche Einschränkung der Funktion zu verursachen.
Speziell durch neue Implantate wurden die Möglichkeiten der Teilarthrodesen erweitert. Trotzdem sind die Voraussetzungen für die Arthrodesen zu beachten. Ausreichende Knochensubstanz und eine stabile Osteosynthese muss für die frühfunktionelle Nachbehandlung vorhanden sein. Bei den speziellen Platten ist insbesondere hier die Ringplatte bei der mediokarpalen Arthrodese zu erwähnen, wie sie von verschiedenen Herstellern angeboten werden
Wichtig ist natürlich auch das Belastungsprofil des Patienten. Zum Beispiel sollten schwer arbeitende Patienten, die sehr viel Kraft benötigen, unter Umständen eine andere Therapie erhalten als Patienten, die diese speziellen Ansprüche nicht benötigen. Natürlich muss auch die individuelle Anatomie beachtet werden. Kontrakturen, z. B. bei fixierter DISI- oder PISI-Stellung und Bandinstabilitäten im Bereich der sich noch bewegenden Gelenkflächen, schließen viele Arthrodesen aus. Zum Ausschluss von Knorpeldefekten empfiehlt sich vor Arthrodesen die Durchführung einer Handgelenkarthroskopie.
Indikation
Die Indikation zur mediokarpalen Teilarthrodese sind die Gefügestörung mit Knorpelschäden als Folge einer SL-Bandinstabilität, die komplexen Instabilitäten der proximalen Reihe mit lunotriquetraler Instabilität, die alte, nicht rekonstruierbare Kahnbeinpseudarthrose sowie auch eine isolierte mediokarpale Arthrose, die jedoch relativ selten vorkommt. Die Vorteile der mediokarpalen Teilarthrodese sind eine Belastbarkeit und Kraftübertragung mit Erhalt von bis zu 50 % der Handgelenksbeweglichkeit. Notwendig ist jedoch die gut erhaltene Fossa lunata radii und die proximale Lunatumgelenkfläche. Unter diesen Voraussetzungen ist die mediokarpale Teilarthrodese eine zuverlässige Methode mit einem sehr hohen Durchbauungsgrad.
Natürlich müssen die Implantationstechniken, speziell der Ringplatte, beachtet werden, damit diese nicht dorsal anschlagen kann. Bei der radioscapholunären Teilarthrodese (RSL-Fusion) gab es in den letzten Jahren eine deutliche Verbesserung der Technik durch spezielle winkelstabile angepasste Platten, die eine frühsekundäre oder primäre Versorgung von extremen Trümmerfrakturen der Radiusgelenkfläche möglich machten, weiterhin ist diese bei einer nach operativer komplexer Radiusfraktur indiziert.
