Viele chirurgische Interventionen am Patienten können heutzutage minimalinvasiv erfolgen. Spezielle Instrumente und Techniken machen es Behandelnden möglich, die OPs ohne größeren Schnitt unter Bildkontrolle am Monitor auszuführen. Zu den minimalinvasiven Operationen gehören laparoskopische Eingriffe (endoskopische Betrachtung des Bauchraums), arthroskopische Eingriffe (Untersuchung eines Gelenks mit Hilfe eines speziellen Endoskops) sowie Punktionen mit oder ohne Injektion (Einstechen in einen Hohlraum des Körpers). Die Patienten profitieren in der Regel von einer kürzeren Rekonvaleszenzphase und von einem besseren kosmetischen Ergebnis.

Dennoch gibt es auch Komplikationsrisiken, etwa Perforationen, Blutungen oder Infektionen. Das Infektionsrisiko ist besonders hoch, wenn Hygieneanforderungen nicht hinreichend beachtet werden. Das Risiko einer Infektion variiert, je nach Art und Ort des Eingriffs. Betroffen sind vor allem Arthroskopien, Punktionen und Injektionen.

Das Robert Koch Institut (RKI) teilt die unterschiedlichen Arten minimalinvasiver Eingriffe in einer Hygienerichtlinie in vier Risikogruppen ein, denen jeweils die entsprechenden Hygieneanforderungen zugeordnet sind. [1].

Bei einer Kortisoninjektion am Kniegelenk beispielsweise – ein Eingriff, der gemäß RKI-Richtlinie zur Risikogruppe drei gehört – ist sowohl bei der Vorbereitung als auch bei der Durchführung äußerste Sorgfalt geboten. Um Infektionsrisiken zu vermeiden, ist die Einhaltung der Asepsis bei der Vorbereitung der Medikamente und Materialien oberstes Gebot. Entscheidend ist hier auch die persönliche Hygiene, d. h. die Händedesinfektion oder das Tragen von Handschuhen, die laut RKI-Empfehlung steril sein sollen.

Fallbeispiel

Das Fallbeispiel verdeutlicht, wie wichtig das Einhalten von Hygieneregeln zur Verminderung des Infektionsrisikos ist. Ärzte, Pflegende und sonstige Spezialisten, z. B. aus den Bereichen Technik und Hygiene, sind angehalten, Kontrollmaßnahmen in Bezug auf Themen wie Aufklärung und Diagnostik, Beschreibung des Arbeitsprozesses, Technische Anforderungen oder Infektionskontrolle zu ergreifen. In Tabelle 1 sind die Maßnahmen zur Hygienekontrolle aufgeführt.

Angst vor Keimen – Hygienedruck

Krankenhaushygiene und Infektionsprävention sind sensible Themen, die zunehmend an Bedeutung gewinnen. Laut aktuellen Umfragen haben viele Patienten Angst davor, sich während eines Krankenhausaufenthalts mit einem Keim (MRSA o. ä.) anzustecken oder eine postoperative Wundinfektion zu erleiden [3]. Postoperative Wundinfektionen gehören zu den häufigsten nosokomialen Infektionen, die mitunter fatale Folgen für Patienten haben können. Befördert werden die Ängste durch die Medien. Kommt es zu einem Behandlungsfehler oder bekundet ein Patient lautstark seine Unzufriedenheit mit einer Behandlung, sorgt dies immer häufiger für Schlagzeilen. Das mitunter gewaltige öffentliche Interesse setzt Behandelnde – besonders Ärzte, Pflegekräfte, Therapeuten, das Funktionspersonal in Intensiveinheiten oder Aufnahmestationen sowie OP-Mitarbeitende – regelrecht unter „Hygienedruck“.

Neben der Prüfung technischer Voraussetzungen und der Einhaltung von Standards steht, wie oben bereits erwähnt, die persönliche Hygiene, d. h. die Compliance der Mitarbeiter, im Fokus des Hygienemanagements. Wie im beschriebenen Fallbeispiel können Hygienefehler zu Infektionen führen und so die Verweildauer des Patienten verlängern und die Behandlungskosten in die Höhe treiben. Solche zusätzlichen Kosten belasten die Krankenhäuser. Deshalb wird auch immer wieder diskutiert, wer diese übernehmen soll (Prinzip Pay vor Performance).

Sowohl die Kontrollmaßnahmen als auch die Identifikation und Steuerung kritischer Arbeitsprozesse stellen die Mitarbeitenden im Bereich der Krankenhaushygiene vor besondere Herausforderungen – nicht zuletzt deswegen, weil eine im Krankenhaus erworbene Infektion unweigerlich mit der Qualität der Krankenhausversorgung in Verbindung gebracht wird. Letztendlich steht – vor allem bei medienrelevanten Hygienefehlern – die Reputation der betroffenen Klinik auf dem Spiel.

Nicht von ungefähr kommen die Forderungen des Gesetzgebers an die Akteure im Gesundheitswesen, Mindestanforderungen an das Risikomanagement umzusetzen, Qualitätsindikatoren zu prüfen und Nachweise über die zur Verbesserung der Patientensicherheit ergriffenen Maßnahmen darzulegen. Zur Vermeidung von Infektionen sind Präventionsmaßnahmen zu etablieren, die kontinuierlich von den Verantwortlichen und Prozesseignern in den klinischen Bereichen evaluiert und angepasst werden müssen. Es empfiehlt sich, interne Mängellisten zu hygienerelevanten Abläufen zu erstellen und diese kontinuierlich zu aktualisieren bzw. zu bearbeiten.

Organisationen, in denen Behandlungsverfahren regelmäßig auch hinsichtlich der Einhaltung der Hygieneanforderungen geprüft werden, erkennen Abweichungen früh und können schnell entsprechend reagieren. Im Sinne eines Hygienecontrollings ist neben Abweichungen von der guten Praxis das Augenmerk beispielsweise auch auf Beinaheereignisse (CIRS) zu richten. Zudem sei dringend angeraten, die Mitarbeiter in regelmäßigen Abständen in Bezug auf die Hygieneanforderungen zu schulen.

Zahlreiche Reglementierungen und Verordnungen zur Krankenhaushygiene auf Bundes- und Landesebene sind im Infektionsschutzgesetz verankert, das u. a. den Empfehlungen der KRINKO und der Kommission ART verbindlichen Charakter gibt. Auch internationale und nationale Vorgaben, wie sie etwa die Qualitätsmanagementverfahren der Joint Commission (JCI) und die Kooperation für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (KTQ) vorgeben, geben Praktikern wertvolle Hilfestellungen bei der Umsetzung und Überprüfung der Qualitäts- und Risikomanagementanforderungen für die Infektionsprävention. In die Kataloge der JCI und der KTQ wurden spezifische Anforderungen an die Hygiene, an technische Aspekte sowie Schulungsmaßnahmen aufgenommen. Grundlagen sind der PDCA-Zyklus (Demingkreis: Plan – Do – Check – Act) und definierte Prozessvorgaben/Standards, deren Einhaltung regelmäßig evaluiert werden muss.

Einige der spezifischen Hygienevorgaben aus den Katalogen der einzelnen Zertifizierungsgesellschaften sind beispielhaft in Tab. 2 aufgeführt [4,5].

Aus Sicht des Risikomanagements lässt sich durch eine stringente Informationsvermittlung, durch die Vorgabe von Hygieneplänen und Hygieneordnungen sowie durch die Überprüfung der Mitarbeiter-Compliance ein erfolgreiches und nachhaltiges Hygienemanagement erreichen. Zur Steuerung genutzt werden sollten Hygienekriterien bzw. Indikatoren, mit denen Abweichungen in der Prozessqualität frühzeitig erkannt werden können. Wichtig ist, dass die Prozessbeschreibungen/Verfahrensanweisungen von Hygieneexperten justiert und verabschiedet werden. Generell sollten die Prozesse mit Hilfe des PDCA-Zyklus nachhaltig gesteuert werden. In der Schrittfolge Plan – Do – Check – Act sollten auch Zwischenschritte prüfbar sein. Ebenfalls empfehlenswert ist es, das System regelmäßigen Effektivitätschecks zu unterziehen.

Um Hygienerisiken in der Praxis zu identifizieren und die Compliance der Akteure zu überprüfen, sind Hygieneaudits sinnvoll. Die Ergebnisse der Audits können zur weiteren Optimierung der Hygieneprozesse herangezogen werden. Zudem sollte kontrolliert werden, ob die an den Prozessen Beteiligten regelmäßig an den Pflichtfortbildungsveranstaltungen zu hygienischen Themen teilnehmen. Auch Lernzielkontrollen sind empfehlenswert. Bei Unregelmäßigkeiten sollte die Leitungsebene entsprechend reagieren.

Literatur

[1] Robert Koch Institut, Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen, 2010, im Web abrufbar über: www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Op_Rili.pdf?__blob=publicationFile.

[2] Raumlufttechnik – Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden des Gesundheitswesens; DIN 1946-4:2008:12.

[3] ASKLEPIOS-KLINIKEN: Umfrage: Klinik-Patienten fürchten vor allem multiresistente Keime, 2015, im Web abrufbar über: www.shz.de/hamburg/umfrage-klinik-patienten-fuerchten-vor-allem-multiresistente-keime-id10720341.html.

[4] KTQ. Kooperation für Transparenz und Qualität in der Gesundheitsversorgung. KTQ Manual, Version 6.0, 2009 (www.ktq.de).

[5] Joint Commission International. Akkreditierungsstandards für Krankenhäuser, German, 104.2014. 5. Ausgabe.