Aufgaben

Der gemeinsame BG Ausschuss der unfallchirurgisch-orthopädischen Berufsverbände im Hause des BDC hat es sich zur Aufgabe gemacht, auftretende Fragen und Probleme bei der Versorgung im BG-lichen Heilverfahren zu bündeln und in eine gemeinsame Diskussion mit allen Beteiligten einzubringen. Um das Ziel zu erreichen, gemeinsame konsensuale Lösungen zu finden, sind in diesem Ausschuss alle maßgeblich am DGUV-Verfahren Beteiligten repräsentiert. Dazu gehören in erster Linie die Berufsverbände (BDC, BVOU, BNC, BDD), die wissenschaftlichen Gesellschaften (DGU, DGOU und DGOOC), der VLOU, der Verband der BG-Kliniken (KUV) sowie als wichtiger Partner die DGUV und die für die BG zuständige Abteilung der KBV.

Aufgabe ist es ferner die Belange der Probleme aller im BG-lichen Heilverfahren tätigen Ärzte abzubilden. So werden zum Beispiel sowohl Schwierigkeiten mit der VAV-Zulassung (Verletzungsartenverfahren) als auch Rechnungskürzungen behandelt, erörtert und auch gelöst. Auslöser für die Diskussionen sind häufig Anfragen von Mitgliedern an den Ausschuss.

Ergebnisse

In der letzten Sitzung des Ausschusses am 23. April 2014 konnten mit der DGUV Einigkeit über die Einrichtung von Clearingstellen bis Ende 2014 in allen DGUV-Landesverbänden erzielt werden. Bisher war nur der Landesverband-Nordost mit einer Stelle als Pilotprojekt versehen.

Aufgaben der Clearingstelle

Die Clearingstelle soll der einvernehmlichen Klärung von Gebührenstreitigkeiten zwischen Ärzten und Unfallversicherungsträgern dienen, die sich aus der Abrechnung ärztlicher Leistungen mit dem zuständigen Unfallversicherungsträger ergeben. Die Unfallversicherungsträger orientieren sich bei der Rechnungsüberprüfung am Vertrag „Ärzte/Unfallversicherungsträger“ zusammen mit der UV-GOÄ und den „Arbeitshinweisen der Unfallversicherungsträger zur Bearbeitung von Arztrechnungen“.

Eine aktuell veröffentlichte Kommentierung der BG-Unfallversicherungsträger ist von der DGUV nicht autorisiert!

Die Clearingstellen sollten jedoch erst bei Fehlschlagen der Rechnungskürzungs-widersprüche durch den Arzt beteiligt werden. Auch die Unfallversicherungsträger können das Tätigwerden der Clearingstelle beantragen!

Zusammensetzung

Die Clearingstelle setzt sich aus je zwei Vertretern der Ärzteschaft und der Gesetzlichen Unfallversicherungsträger sowie einem Vertreter des zuständigen DGUV zusammen. Interessierte kompetente Fachärzte können sich beim zuständigen Landesverband der DGUV oder über den BDC, der die Koordinierung übernommen hat, melden. Dabei ist es völlig irrelevant, wie der Kollege berufspolitisch organisiert ist!

Schwierigkeiten bereitet die Finanzierung der Leistungen der Ärzte in der Clearingstelle. Mit der KBV konnte hierüber bisher keine Einigkeit erzielt werden. Es wird auf die zuständige regionale KV verwiesen. Um die Tätigkeit der Clearingstellen nicht noch weiter zu verzögern, hat der BDC sich zu einer temporären Übergangsfinanzierung entschlossen. Dabei soll sich die Höhe der Vergütung zunächst an der geltenden Entschädigungsregelung des BDC orientieren.

Clearingstellenverfahren

Die Clearingstelle wird auf Antrag aus der Ärzteschaft oder von gesetzlichen Unfallversicherungsträgern tätig. Sie tritt nach Bedarf und Anzahl der Beschwerden zusammen. Clearinganträge von Seiten der Ärzteschaft werden an Ärzte gerichtet. Anträge von Seiten der Unfallversicherungsträger werden an Verwaltungsmitarbeiter gerichtet. Die Fragestellungen sind ausformuliert in schriftlicher Form unter Beifügung der entscheidungserheblichen und anonymisierten Unterlagen (z. B. Berichte, Rechnungen, bisheriger Schriftwechsel) – möglichst auf elektronischem Weg – an die o. g. Ansprechpartner zu übersenden.

Die Ansprechpartner unterziehen die vorgelegte Fragestellung einer eigenen Vorprüfung. Soweit sie eine Beschlussfassung im Sinne des Antragstellers für aussichtslos halten, teilen sie dem Antragsteller mit Begründung mit, dass eine Beratung in der Clearingstelle nicht erfolgen kann.

Die Satzungen der zuständigen Clearingstellen werden auf den Internetseiten der regionalen Landesverbände der DGUV veröffentlicht und können dort eingesehen werden.

Sitzungsergebnis

Beschlüsse der Clearingstelle sollen nur einstimmig gefasst werden. Stimmt ein Mitglied gegen den Beschluss oder enthält es sich der Stimme, kommt der Beschluss nicht zustande.

Die Clearingstelle informiert die Parteien über das Ergebnis. Die Beschlüsse der Clearingstelle sind für die Parteien nicht verbindlich. Soweit Beschlüsse der Clearingstelle von den „Arbeitshinweisen der Unfallversicherungsträger zur Bearbeitung von Arztrechnungen“ abweichen oder ein Ergänzungsbedarf festgestellt wird, erhält der Vorsitzende der Arbeitsgruppe „Rechnungsprüfung“ der DGUV eine Kopie der Entscheidung. Bei weiter bestehender Uneinigkeit kann nur noch ein Sozialgerichtsverfahren Abhilfe schaffen.

Bisherige Erfahrungen (LV-Nord-Ost)

In drei Sitzungen wurden insgesamt 47 Fälle bearbeitet. Davon wurden 42 von Ärzten vorgelegt und fünf von den Unfallversicherungsträgern.

Dabei wurden 21 Entscheidungen zugunsten der Ärzte und 13 zugunsten der Verwaltungen getroffen, in zwei Fällen wurde ein Kompromissvorschlag gemacht. In elf Fällen konnte keine Entscheidung getroffen werden, da die vorliegenden Unterlagen für eine fundierte Stellungnahme nicht ausreichten, oder sich die Angelegenheit bereits anderweitig (z. B. durch Bezahlung des UV-Trägers) erledigt hatte. Dabei kristallisierte sich heraus, dass im Wesentlichen 15 bis 20 Gebührenziffern betroffen waren und sich die Fälle auch auf wenige Unfallversicherungsträger fokussierten.

Ausblick

Die Clearingstellen werden im Laufe des Jahres bundesweit ihre Tätigkeit aufnehmen. Über die Höhe der Anträge und die Sitzungshäufigkeit kann nur spekuliert werden. Die DGUV geht von einer sprunghaften Erhöhung der Anträge aus.

Wir werden auf jeden Fall über den Fortgang berichten.