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© Arnulf Illing, Springer Medizin

Qualität der chirurgischen Weiterbildung

Der Beruf des Chirurgen hat in den vergangenen Jahren in den Augen vieler Absolventen des Medizinstudiums an Attraktivität verloren [1]. Neben der Arbeitsverdichtung unter Kostendruck und DRG-Bedingungen, den unattraktiven Arbeitszeiten mit schlechter Entlohnung und einer ausgeprägt hierarchischen Struktur wird hierfür insbesondere die zu lange und oft unstrukturierte Weiterbildung verantwortlich gemacht[2]. Dass die chirurgische Weiterbildung in Deutschland ein erhebliches Verbesserungspotential aufweist, ist mittlerweile unstrittig. So bestehen nach einer Umfrage des BDC und der DGCh in ca. 50 Prozent der Kliniken keine oder nur mangelhafte Vorgaben, die eine valide strukturierte und planbare Weiterbildung sichern [3]. Attraktive und moderne Weiterbildungsstrukturen beinhalten ein klares Weiterbildungskonzept mit Rotationsplan, das den typischen Weiterbildungsgang eines Assistenten vom Eintritt in die Klinik bis zur Facharztprüfung skizziert. Ist es einer Abteilung nicht möglich, das gesamte Weiterbildungsspektrum selbst anzubieten, helfen Rotationspläne und Austauschvereinbarungen mit anderen Krankenhäusern [4].

In der Konsequenz hat insbesondere die Chirurgie unter dem bestehenden Nachwuchsmangel in der deutschen Medizin zu leiden. Engagierte Absolventen der Humanmedizin bewerben sich nur an ausgesuchten chirurgischen Abteilungen mit bekannt guter und strukturierter Weiterbildung oder suchen eine Weiterbildungsstelle im Ausland. Mittlerweile werden Chirurgen in Deutschland händeringend gesucht [5]. Einige Krankenhausträger sind bereits mit konkreten Projekten und Anreizsystemen in den Wettbewerb um die besten Absolventen und motivierten Mitarbeiter eingestiegen [6]. Hierbei spielt eine strukturierte und planbare Weiterbildung zum Facharzt eine wesentliche Rolle. Neben einer Differenzierung vom Wettbewerb bietet ein qualitativ guter Weiterbildungsgang die beste Grundlage für die dauerhafte Bindung von kompetentem und motiviertem ärztlichen Personal an ein Krankenhaus oder einen Konzern.

Empfehlungen zur Gestaltung der Weiterbildung

Die Ergebnisse dieser Entwicklungen flossen in die Empfehlungen der gemeinsamen Weiterbildungskommission aus Berufsverband und chirurgisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften zur Organisation der chirurgischen Weiterbildung ein. Wesentliche Instrumente sind das Weiterbildungscurriculum, das jedem Assistenzarzt bei Antritt seiner Stelle übergeben werden sollte. Der BDC beabsichtigt, Empfehlungen chirurgisch-wissenschaftlicher Fachgesellschaften und Best-Practice-Beispiele zum Weiterbildungscurriculum zu sammeln und in den nächsten Ausgaben seiner Mitgliederzeitschrift zu publizieren. Weiteres wesentliches Instrument für die Strukturierung der Weiterbildung sind regelmäßig durchgeführte Weiterbildungsgespräche, in denen der zurückliegende Weiterbildungsabschnitt kritisch reflektiert und Ziele für folgende Abschnitte vereinbart werden. Um diese Gespräche zu strukturieren sowie eine Diskussionsgrundlage bereitzustellen, wird die Nutzung der Logbücher empfohlen, die die gemeinsame Weiterbildungskommission in Abstimmung mit allen wissenschaftlich-chirurgischen Fachgesellschaften erstellt hat [7].

Tabelle 1 Empfohlene Standards in der chirurgischen Weiterbildung

  • Curriculum zur Strukturierung der chirurgischen Weiterbildung
  • regelmäßige Weiterbildungsgespräche, mindestens 1 x p.a.
  • Dokumentation der Weiterbildung in einem Logbuch
  • Tägliche Indikationskonferenz mit Patientenvorstellung
  • regelmäßige Komplikations- (M & M-) Konferenzen
  • Strukturiertes Weiterbildungs- und Rotationsprogramm
  • Anleitung und transparente Einteilung zu Operationen
  • Finanzielle und ideelle Unterstützung bei Teilnahme an externen Fortbildungsangeboten
  • Feedbacksysteme zur kontinuierlichen Optimierung
  • „Train-the-Trainer“-Programm für Weiterbilder

Sie enthalten ein Formular zur Dokumentation der Weiterbildungsgespräche, das zur Vereinfachung wesentliche Inhalte des Gesprächs in Form auch einer Checkliste darstellt. Die Weiterbildungsbücher bieten weiterhin spezielle Feedback-Formulare zur Evaluation der chirurgischen Kompetenz von Assistenzärzten sowie ein Formular zur Einschätzung des zurückliegenden Weiterbildungsabschnittes durch den Assistenten. Diese beiden Instrumente geben Assistenzarzt und Weiterbilder wertvolle Informationen über Stärken und Schwächen und helfen, Verbesserungspotential zu erkennen und positiv zu nutzen. Der Einsatz der Feedback-Formulare ist freiwillig, die Informationen verbleiben beim Assistenzarzt und dem Weiterbilder und sind nicht für die Personalakte bestimmt. Auf dieser Grundlage kann der häufig bestehende Widerstand des Personalrates gegenüber solchen Instrumenten umgangen werden. Sie bieten die Chance einer kontinuierlichen Optimierung der chirurgischen Weiterbildung auf Basis einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit und Offenheit zwischen Weiterbilder und Assistenzarzt.

Weiterbildungsbuch und Logbuch

Die gemeinsame Weiterbildungskommission der Berufsverbände der Chirurgen und Orthopäden (BDC und BVO) und der wissenschaftlich-chirurgischen Fachgesellschaften unter dem Dach der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie geben Weiterbildungsbücher für die Basischirurgie und die acht chirurgischen Säulen der Weiterbildung heraus. Sie enthalten neben dem Logbuch weitere Hilfen zur Strukturierung der Weiterbildung und von Weiterbildungsgesprächen.

Ziele

In einigen deutschen Kliniken sowie im Ausland werden seit Jahren Logbücher zur Dokumentation operativer Eingriffe und diagnostischer Prozeduren eingesetzt [8, 9]. Die Weiterbildungsbücher und das darin enthaltene Logbuch orientieren sich inhaltlich an der (Muster-) Weiterbildungsordnung für das Gebiet Chirurgie und weisen darüber hinausgehende Inhalte wie die oben erwähnten Formulare für Feedback und Zielvereinbarungen auf. Durch die kontinuierliche Dokumentation der Weiterbildung entwickelt sich das Logbuch zu einem aktiven Teil des beruflichen Lebenslaufs chirurgischer Assistenten. Die vorgeschlagenen Weiterbildungsbücher wurden mit der Bundesärztekammer abgestimmt.

Aufbau Weiterbildungsbuch

Das Weiterbildungsbuch besteht aus einem stabilen Ringordner, der durch Reiter in verschiedene Segmente unterteilt wird. Es enthält neben dem Logbuch weitere Formulare zur Dokumentation des gesamten Weiterbildungsganges und belegt so den aktiven Teil des beruflichen Lebenslaufes eines chirurgischen Assistenzarztes in Weiterbildung.

Logbuch

Wichtigster Bestandteil des Weiterbildungsbuches ist das Logbuch, das sich inhaltlich an der Weiterbildungsordnung sowie den bei einigen Landesärztekammern verfügbaren Logbüchern orientiert. Das Logbuch wird geheftet für die Basischirurgie und die acht Facharztqualifikationen des Gebietes Chirurgie geliefert und wird an den Anfang des Weiterbildungsbuches einsortiert. Im Anfangsteil jedes Logbuches werden persönliche Angaben und der akademische Lebenslauf des Weiterbildungsassistenten notiert, ebenso die Kliniken, an denen er seine chirurgische Weiterbildung absolvierte sowie der verantwortliche Weiterbildungsermächtigte. Das Logbuch listet dann alle zu erwerbenden Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie den vollständigen Katalog nachzuweisender Diagnostik und Operationen entsprechend der (Muster-) Weiterbildungsordnung auf. Weiterhin bietet das Logbuch Formulare zur Dokumentation von Weiterbildungsgesprächen. Auch diese müssen laut (Muster-) Weiterbildungsordnung nachgewiesen werden. Das Logbuch bietet ausreichend Platz für die Dokumentation halbjährlicher Gespräche.

Alle Zwischenstände und die abschließende Bestätigung der Facharztqualifikation müssen während der Weiterbildungsgespräche sowie am Ende der Weiterbildung vom Weiterbilder gegengezeichnet werden. Es ist darauf zu achten, dass hier der „Weiterbildungsermächtigte“ im Sinne der Landesärztekammer, in der Regel der Abteilungsleiter, persönlich gegenzuzeichnen hat. Das Logbuch ist der „offizielle“ Teil des Weiterbildungsbuches. Es dient bei Anmeldung zur Facharztprüfung zum Nachweis der geforderten OP-Zahlen sowie der erworbenen Fähigkeiten und Fertigkeiten. Es von den Landesärztekammern bei Anmeldung zur Prüfung eingefordert und als Nachweis des gesamten Weiterbildungsganges akzeptiert.

Optionaler Teil des Weiterbildungsbuches

Alle folgenden Register bilden zusammen den optionalen Teil des Weiterbildungsbuches. Die hier abgelegten Dokumente und Nachweise dienen in erster Linie dem Weiterbildungsassistenten selbst. Sie stellen seine persönliche Dokumentation des Weiterbildungsganges dar. Er selbst entscheidet darüber, wann und wem er Einblick in diese Informationen gewährt. Insofern besteht zwar keine Pflicht für Assistenzarzt und Weiterbilder, diese Dokumentation zu führen. Sie unterstützt allerdings die persönliche und fachliche Entwicklung eines jungen Chirurgen und hilft motivierten Weiterbildern und Krankenhausträgern, ihren jungen Mitarbeitern eine qualitativ hochwertige Ausbildung zu bieten und diese kontinuierlich zu optimieren. Der optionale Teil des Weiterbildungsbuches verfolgt auch das Ziel, jungen Chirurgen von Anfang an den Zugang zu Instrumenten der kontinuierlichen professionellen Entwicklung (CPD – Continuing Professional Development) zu ebnen und die Ideen der CPD bereits während der Weiterbildung zu leben. Das Prinzip des lebenslangen Lernens und der kontinuierlichen Verbesserung wird sie in ihrem gesamten Berufsleben begleiten.

Der dazugehörige Reiter ist „Ergänzungen zum Jahresgespräch“ benannt. In diesem Bereich des Weiterbildungsbuches befinden sich die Formulare zur Evaluation der chirurgischen Kompetenz von Assistenzärzten. Es wird empfohlen, dass Weiterbilder und Assistent diese Evaluation in der Vorbereitung des Weiterbildungsgespräches durchführen. Während des Gesprächs können dann Einschätzungen verglichen und Diskrepanzen diskutiert werden. Ziel ist es, dem jungen Kollegen ein möglichst umfassendes Feedback über seine fachlichen und persönlichen Kompetenzen zu geben. Einmal an diese Informationen gewöhnt, möchte auch der spätere Facharzt nicht mehr auf dieses Feedback verzichten. Die konsequente Fortführung dieses Prinzips einer 360°-Analyse stellt das durch BDC, DGCh und Lehrakademie Müller-Osten entwickelte „Chirurgische Qualitätssiegel (CQS) dar [10]. Das CQS ist der erste realisierte Baustein des Gesamtkonzeptes einer kontinuierlichen professionellen Entwicklung (CPD – Continuing Professional Development) für deutsche Chirurgen. Weiterhin findet sich unter diesem Reiter ein Formular zur Einschätzung des Weiterbilddungs­abschnittes durch den Assistenzarzt. Diese bietet derzeit dem Weiterbilder ein direktes Feedback über Stärken und Schwächen des eigenen Weiterbildungsangebotes. Es ist vorgesehen, dieses Feedback später zentral bei Berufsverband und Fachgesellschaften auszuwerten. Hierfür müssen jedoch noch die organisatorischen und rechtlichen Grundlagen geschaffen werden. Ziel ist die externe Evaluation von Weiterbildungsstätten nach englischem und niederländischem Vorbild. In diesen Abschnitt des Weiterbildungsbuches sollte auch das vom Weiterbilder zu entwickelnde Curriculum abgelegt werden.

Es soll nach Weiterbildungsordnung jedem in Weiterbildung befindlichen Assistenten ausgehändigt werden. Berufsverband und Fachgesellschaften entwickeln derzeit Empfehlungen zur Ausarbeitung eines solchen Curriculums, das an die individuellen Umstände jeder chirurgischen Abteilung vor Ort angepasst werden muss und nicht dogmatisch vorgegeben werden kann.

Reiter „Operationen“

Mit einfachen Formularen kann jeder Assistenzarzt hier die von ihm durchgeführten Operationen dokumentieren. Der Aufwand dafür ist gering, pro Operation ist nur eine Zeile erforderlich. Neben allgemeinen Informationen wie Datum, Kürzel des Patienten, Eingriff etc. besteht die Möglichkeit, Besonderheiten, den Verlauf sowie das Ergebnis der Operation aufzuzeichnen. Es sollten sowohl selbständig bzw. unter Supervision durchgeführte Eingriffe, als auch erste und nachgeordnete Assistenzen dokumentiert werden. Für die chirurgische Weiterbildung bilden die detaillierten OP-Aufzeichnungen den ausführlichen Operationskatalog. Vor Weiterbildungsgesprächen können die Eingriffe zu den im Weiterbildungskatalog ausgewiesenen Gruppen zusammengefasst und aufsummiert werden.

Hierzu werden die relevanten Gruppen in das dafür vorgesehene Blatt übertragen und die entsprechenden Summen zugeordnet. Es wird empfohlen, diese Zusammenfassungen und die Einzelaufzeichnungen vom Weiterbilder regelmäßig abzeichnen zu lassen. So bleiben sie auch bei Stellen- und Klinikwechsel im „Bestand“ des Assistenzarztes. Diese Informationen sind wiederum als persönliche Aufzeichnungen des Assistenzarztes zu verstehen. Der Assistent allein entscheidet darüber, wie ausführlich er diese Aufzeichnungen führt (mit und ohne Verlaufs- und Komplikationsdokumentation) und wer hier Einblick erhält. Diese Aufzeichnungen ebnen den Weg zu einem weiteren wesentlichen Teil der kontinuierlichen professionellen Entwicklung (CPD – Continuing Professional Development), dem persönlichen Qualitätsmanagement und der selbstkritischen Reflexion der eigenen Leistung.

Die Reiter „Kleine Eingriffe und konservative Therapie“, „Prozeduren, Sonographien und Endoskopie“ sowie „Bildgebende Diagnostik“

In diesen Bereichen des Weiterbildungsbuches können unter anderem kleine Eingriffe wie Wundversorgungen, Repositionen und Prozeduren auf der Intensivstation dokumentiert werden. Weiterhin werden hier die in der Weiterbildungsordnung festgelegten diagnostischen Maßnahmen wie Sonographien und andere bildgebende Diagnostik sowie Endoskopien dokumentiert. Dazu werden die durchgeführten Eingriffe und Untersuchungen einfach mit einem Kreuz symbolisiert, eine detaillierte Aufzeichnung wie bei den Operationen ist hier nicht erforderlich. Für die Basischirurgie und die acht chirurgischen Facharztqualifikationen sind dabei jeweils spezielle Formulare verfügbar. Freie Zeilen dienen der Ergänzung weiterer Prozeduren und Diagnostik, die weder im Weiterbildungskatalog noch in den Empfehlungen den Fachgesellschaften enthalten sind. Auch neue oder „fachfremde“ Prozeduren können so dokumentiert werden. Sollte man deren Nachweis später führen müssen, ist dies anhand der Dokumentation möglich. Auch diese Aufzeichnungen sollten regelmäßig vom Weiterbilder gegengezeichnet werden.

Reiter „Seminare, Kurse und Workshops“

Der Besuch interner und externer Weiterbildungsveranstaltungen sowie von Kongressen und Operationskursen kann hier dokumentiert werden. Auch die Teilnahmezertifikate und erreichte Zusatzqualifikationen können hier abgeheftet werden. Eintragungen sind wie gewohnt freiwillig und spiegeln das Engagement des Weiterbildungsassistenten sowie die Möglichkeiten in seiner Klinik wider.

Reiter „Akademische Tätigkeit“

Ebenso wie die Informationen im letzten Reiter sind auch die Aufzeichnungen hier freiwillig und runden das Gesamtbild über den Weiterbildungsgang ab. Hier sollte sowohl die Mitarbeit an Studien und Forschungsprojekten, als auch Publikationen mit eigener Beteiligung aufgezeichnet werden. Assistenzärzte können hier zeigen, was sie können und neben ihrer klinischen Tätigkeit leisten.

Anwendung von Weiterbildungs- und Logbuch

Das Weiterbildungsbuch dient vornehmlich dem jungen Chirurgen und erleichtert die umfängliche Dokumentation des Weiterbildungsganges. Die Übersichten und Zusammenfassungen sollen regelmäßig vom Weiterbilder gegengezeichnet werden. Vor Weiterbildungsgesprächen werden erreichte Zwischenstände in das Logbuch, den offiziellen Teil des Weiterbildungsbuches, übertragen und sollen während des Gesprächs vom Weiterbilder bestätigt werden. Diese Aufzeichnungen sowie die ausgefüllten Evaluationsbögen stellen eine ideale Vorbereitung auf Weiterbildungsgespräche dar, da Weiterbilder und Assistent auf einem Blick die Anforderungen der Weiterbildungsordnung mit dem erreichten Stand vergleichen können. Auf dieser Grundlage kann der vergangene Abschnitt kritisch reflektiert und das Erreichen vereinbarter Ziele überprüft werden.

Für den folgenden Weiterbildungsabschnitt sollen Ziele vereinbart und dokumentiert werden. Der Vergleich der Evaluationsbögen zur chirurgischen Kompetenz ist ein weiterer wesentlicher Teil des Weiterbildungsgespräches. Er bietet die Grundlage für eine fruchtbare Diskussion bei differierender Selbst- und Fremdeinschätzung. Zum Ende der Weiterbildung sollte das Logbuch auf Vollständigkeit überprüft werden. Wichtig sind vor allem die Unterschriften aller beteiligten Weiterbilder und natürlich das Erreichen aller Anforderungen. Die Anmeldung zur Facharztprüfung erfolgt bei der zuständigen Landesärztekammer, die als Nachweis das Logbuch einfordert. Sollten darüber hinaus Einzelnachweise von der Prüfungskommission eingefordert werden, kann der Kommission oder den Prüfern Einblick in die detaillierten Aufzeichnungen des Weiterbildungsbuches gewährt oder Kopien eingeschickt werden. Gegebenenfalls vorhandene persönliche Notizen zu Therapieverlauf und Ergebnis sollten zuvor auf den Kopien geschwärzt werden.

Perspektiven Die Logbuch-Dokumentation der chirurgischen Weiterbildung ist keine Garantie für deren hohe Qualität, kann aber Weiterbilder und Assistenten dabei unterstützen, die bestehenden Möglichkeiten besser zu nutzen. Das Logbuch unterstützt die regelmäßige Reflektion des Erreichten und die Vereinbarung neuer Ziele im nächsten Weiterbildungsabschnitt. Das Logbuch kann zur besseren Strukturierung der chirurgischen Weiterbildung beitragen und sowohl dem Assistenten, als auch dem Weiterbilder wichtigeHinweise auf Stärken und Schwächen der momentanen Weiterbildungssituation geben. Elektronische Varianten der chirurgischen Logbücher sind ab Mitte 2007 im [eCPD-Center.org], der BDC-Plattform für kontinuierliche professionelle Entwicklung verfügbar [11]. Sie erleichtern die Dokumentation, da Zwischenstände und Übersichten automatisch erstellt werden.

Außerdem bietet das elektronische Informationssystem für Weiterbilder einen Überblick über den Stand aller Weiterbildungsassistenten der eigenen Abteilung. Er kann tagesaktuell seine OP- und Stationsplanung darauf aufbauen. Logbücher und Empfehlungen zur Strukturierung der chirurgischen Weiterbildung sind erste Schritte von Berufsverband und chirurgischen Fachgesellschaften, um die Qualität der chirurgischen Weiterbildung in Deutschland zu heben. Weitere Initiativen wie die Evaluation von Weiterbildern und Weiterbildungsstätten nach englischem Vorbild sind in Vorbereitung. Ebenso werden auf freiwilliger Basis Prüfungen zum Ende der basischirurgischen Weiterbildung angeboten und Empfehlungen zur Neugestaltung der Facharztprüfung erarbeitet. Berufsverband und Fachgesellschaften sind sich einig, dass eine hohe Qualität der chirurgischen Weiterbildung die Attraktivität unseres Berufsstandes erhöht und junge Ärzte motiviert, eine chirurgische Laufbahn einzuschlagen.

Bestellung der Logbücher für die chirurgische Weiterbildung

Berufsverband der Deutschen Chirurgen
Luisenstraße 58/59, 10117 Berlin
Telefon: 030/28004-150, Fax: 030/28004-159
E-Mail: [email protected]

Bitte geben Sie bei Ihrer Bestellung an, welches Weiterbildungsbuch Sie benötigen. Es sind Versionen für Basischirurgie und die acht Facharztsäulen verfügbar. Das Weiterbildungsbuch besteht aus einem stabilen Ordner, der Platz für das Logbuch als Pflichtteil sowie die optionalen Inhalte bietet und jeden Assistenzarzt während seiner gesamten Weiterbildung begleitet. Aufgrund der aufwändigen Herstellung bitten wir um Verständnis, dass wir eine Schutzgebühr von 30 € inkl. Verpackung und Versand erheben.

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Autoren des Artikels

Dr. med. Jörg Ulrich Ansorg

GeschäftsführerBerufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) e. V.ehem. BDC-GeschäftsführerStraße des 17. Juni 106–10810623Berlin kontaktieren

Prof. Dr. med. Carsten Johannes Krones

Erweiterter Vorstand des BDC/ Referat Leitende KrankenhauschirurgenMarienhospital AachenAllgemein- u. ViszeralchirurgieZeise 452066Aachen kontaktieren

Prof. Dr. med. Wolfgang Schröder

Erweiterter Vorstand des BDC/Leiter der BDC|AkademieLeitender OberarztKlinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie Universitätsklinik KölnKerpener Str. 6250937Köln kontaktieren

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