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Zu den Ausführungen zum Thema Delegation versus Substitution im Beitrag “Wer fürchtet sich vorm CTA?” von Professor Kirschner in der BDC-Verbandszeitschrift Passion Chirurgie (08/2013) möchte ich mir einige Anmerkungen erlauben.

Die Delegation ärztlicher Leistungen (zur Weitergabe der Durchführungsverantwortung – die nichtärztlichen Mitarbeiter bekommen einen Auftrag, den sie bestmöglich erfüllen) ist schon lange gepflegte Praxis sowohl in Kliniken als auch im vertragsärztlichen Bereich. Der jetzt zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband (GKV-SV) konsentierte Katalog delegierbarer Leistungen schafft lediglich mehr Rechtssicherheit. Demgegenüber wurde die Substitution (Weitergabe auch der Übernahmeverantwortung – die nichtärztlichen Mitarbeiter entscheiden, ob sie partnerschaftlich eine Leistung überhaupt eigenverantwortlich übernehmen und dann erbringen) bisher nur für Modellvorhaben durch eine Richtlinie des G-BA nach §63.3c SGB V geregelt. Diese Richtlinie wurde im Übrigen im G-BA einstimmig (als mit den Bänken der Leistungserbringer) beschlossen.

Die Delegation im vertragsärztlichen ambulanten Sektor setzt als Mindestqualifikation die einer Medizinischen Fachangestellten (MFA) voraus, wohingegen die Mindestqualifikation für die Substitution sektorenunabhängig die eines speziell qualifizierten Angehörigen der Berufe für Gesundheits- und Altenpflege ist – ein wichtiger Unterschied. Die Chirurgisch-Technischen Assistenten (CTA) oder die Chirurgisch-Operativen Assistenten (COA) werden, da nicht im ambulanten Sektor tätig bzw. nicht den Pflegeberufen zuzuordnen, folglich derzeit nicht eingeschlossen.

Die Delegation ist immer dort sinnvoll, wo der Arzt jederzeit die Aufsicht führen und eingreifen und damit die volle (auch haftungsrechtliche!) Verantwortung tragen kann. Vom Vorliegen dieser Voraussetzungen ist im Krankenhaus sicher immer auszugehen, weshalb die Delegation nach meiner Auffassung auch in Zukunft die wesentliche arztentlastende Funktion im Klinikbetrieb haben wird.

Die Substitution ist notwendig, wo die unmittelbare Hinzuziehung eines Arztes nicht möglich und/oder nicht erforderlich ist. Diese Situation liegt immer häufiger in der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der Ballungsräume vor, dort sehen die GKV und der Gesetzgeber deshalb vordringlichen Bedarf an Substitution – im Koalitionsvertrag findet sich das Thema dieser Tage wieder. Im Rahmen der Substitution wird der Arzt mit der bewussten und dokumentierten (!) Entscheidung zur Weitergabe des Behandlungsfalles, z. B. in Bezug auf die Weiterführung der Versorgung einer chronischen Wunde, an die substituierende qualifizierte Pflegefachkraft in definiertem Rahmen auch aus der Verantwortung entlassen. Vorbereitende Gespräche zwischen Kassen und interessierten Arztgruppen laufen dazu in mehreren Regionen. Zu versuchen die Substitution zu verhindern, wozu einige Standespolitiker immer noch aufrufen, kann aus Sicht der GKV nicht gelingen. Allein die zunehmenden Schwierigkeiten der Kassenärztlichen Vereinigungen, die ärztliche Versorgung in der Fläche sicherzustellen, werden hier für ein Umdenken sorgen.

Der Chirurg in der Klinik wird auch in Zukunft ruhigen Gewissens an CTA und COA delegieren können. Ist er doch, wenn nicht ohnehin in Person zugegen, immer sehr kurzfristig erreichbar. Die Möglichkeit der Substitution hingegen kann künftig dem niedergelassenen Chirurgen Freiraum in der Versorgung der Patienten dort schaffen und ihn aus der Verantwortung nehmen, wo er allein auf Grund der räumlichen Distanz nicht mit der erforderlichen Rechtssicherheit für sich, seine Mitarbeiter und die Patienten Leistungen delegieren kann.

Bei Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal handelt es sich also um zwei völlig unterschiedliche Konstrukte. Sie stehen zueinander nicht in Konkurrenz sondern folgen unterschiedlichen Zielstellungen, sie sollen und werden sich ergänzen. In Deutschland wird mit der genannten GBA-Richtlinie reichlich verspätet nur nachvollzogen, was bei unseren Nachbarn schon viele Jahre erfolgreiche Praxis ist und letztlich einen Baustein zur berechtigt geforderten Entlastung der Ärzteschaft darstellt.

Pfeifer H.-W. Leserbrief zum Artikel Wer fürchet sich vorm CTA? Passion Chirurgie. 2014 März; 4(03): Artikel 09_04.

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