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Bei jeder Diagnosestellung einer Hernie wird im Rahmen der Operationsaufklärung vom Chirurgen auf die Gefahr einer Einklemmung (Inkarzeration) der Bauchorgane hingewiesen. Typische Komplikationen der Einklemmung stellen Ileus und Darmwandperforationen dar. Vor diesem Hintergrund ist es tägliche Praxis bei der Diagnosestellung einer Hernie sofort zu einer Operation zu raten. Dementgegen warten doch zahlreiche Patienten bisweilen Jahre bis sie sich zu einer Operation entschließen. In den letzten Jahren wurde insbesondere bei jüngeren Patienten mit asymptomatischen Leistenhernien die Option Watchful Waiting diskutiert (Fitzgibbons 2006, O´Dwyer 2006). In weiteren Nachuntersuchungen wurde jedoch ebenso festgestellt, dass die Mehrheit der asymptomatischen Patienten in den ersten zwei Jahren nach Diagnosestellung doch Beschwerden entwickelten und daraufhin auch operiert wurden (Fitzgibbons 2013).

Wir haben die Daten des Deutschen Hernienregisters Herniamed im Jahr 2017 analysiert, um zu prüfen wie hoch die Notfallgefahr tatsächlich ist und insbesondere welche Patientengruppen und welche Hernienarten besonders gefährdet sind.

In der wissenschaftlichen Literatur findet man zahlreiche Fallberichte oder Fallserien über Inkarzerationen insbesondere bei seltenen Hernien wie beispielsweise Obturatorhernien, Spieghel´Hernien, Bochdalek´Hernien und Lumbale Hernien. Primäre Ventralhernien scheinen entsprechend einer ersten Analyse der Herniamed-Daten 2014 deutlich häufiger von Notfalleingriffen betroffen zu sein als Leistenhernien. Der Anteil an Notfalleingriffen mit Darmbeteiligung ist jedoch bei allen Hernien äußerst gering (Tab.1).

Tab. 1: Notfalleingriffe bei primären Hernien (Herniamed Daten 2014)

Hernienart

Notfälle

Notfälle mit Darmbeteiligung

Inguinal

3,06 %

0.30 %

Umbilical

7,67 %

0.36 %

Epigastrisch

7,88 %

0.32 %

Alle Hernien

4,06 %

0.38 %

In einer detaillierten Untersuchung haben wir 2017 die Herniamed-Datensätze von 212.591 Leistenhernien-Patienten mit komplettem ein-Jahres Follow-Up statistisch ausgewertet. Dabei haben wir alle Notfalleingriffe mit den Elektiveingriffen sowohl bei Frauen als auch bei Männern miteinander verglichen.

Bei Leistenhernien besteht demnach ein Anteil von ca. 2,5 Prozent Notfalleingriffen. Dies deckt sich mit internationalen Daten. Es bestehen jedoch erhebliche Geschlechtsunterschiede. Das Notfallrisiko scheint bei Frauen erheblich höher zu sein als bei Männern. Der Notfalleingriffsanteil liegt bei Frauen mehr als fünf Mal so hoch wie bei Männern (Tab.2).

Tab.2: Geschlechtsverteilung der Notfalleingriffe bei Leistenhernien

Männer

Frauen

Leistenhernien

N

%

N

%

Elektiveingriffe

183.901

98,4

23.481

91,9

Notfalleingriffe

3.135

1,6

2.074

8,1

Aber welche Hernienpatienten und Hernienarten sind besonders betroffen?

Im direkten Vergleich von Elektiv- und Notfalleingriffen fällt auf, dass überwiegend ältere Patienten bei Notfällen betroffen sind (Abb.1, 2).

a. Elektiveingriffe

b. Notfalleingriffe

Abb. 1: Altersverteilung bei a. Elektiv- und b. Notfalleingriffen bei Männern

a. Elektiveingriffe

b. Notfalleingriffe

Abb. 2: Altersverteilung bei a. Elektiv- und b. Notfalleingriffen bei Frauen

Es zeigt sich bei Frauen, dass fast die Hälfte der Notfälle durch femorale Hernien hervorgerufen wird (Abb.4). Bei Männern sind die größten Unterschiede zwischen Elektiv- und Notfalleingriffen bei Skrotal- und Femoralhernien zu verzeichnen (Abb.3). Die weiteren Statistiken zeigen auch dass die Herniengrößen bis drei Zentimeter häufiger zu Notfällen führen als größere Bruchlückendurchmesser.

a. Elektiveingriffe

b. Notfalleingriffe

Abb. 3: Vergleich der Hernienarten bei Elektiv- und Notfalleingriffen bei Männern

a. Elektiveingriffe

b. Notfalleingriffe

Abb. 4: Vergleich der Hernienarten bei Elektiv- und Notfalleingriffen bei Frauen

Welche Vorteile bestehen bei offenem oder endoskopischem Vorgehen?

Grundsätzlich bietet der offene Zugangsweg zwar einen einfachen und sicheren Zugangsweg jedoch ist eine Beurteilung des Darmes bei endoskopischem Vorgehen deutlich besser möglich. Ebenso ist eine Reposition des Darmes aus der Bruchpforte unter visueller Kontrolle ein eindeutiger Vorteil des endoskopischen Zugangsweges.

Wie werden Notfallhernien in Deutschland operativ versorgt?

Werden die Vorteile des endoskopischen Zugangs in der täglichen Routine tatsächlich genutzt? Die Realität scheint hier entgegengesetzt zu sein. In Deutschland werden Notfalleingriffe häufiger offen operiert und auch auffällig häufig ohne Netz operiert (Tab. 3, 4).

Tab. 3: Verteilung der Operationsmethoden bei Notfall- und Elektiveingriffen bei Männern

Notfalleingriffe

Elektiveingriffe

N

%

N

%

TAPP

770

23,4

105.373

46,4

TEP

294

8,9

67.684

29,8

Lichtenstein

1.732

52,6

44.881

19,8

Shouldice

141

4,3

2.416

1,1

Plug

38

1,2

1.740

0.7

Bassini

73

2,2

132

0,06

GILBERT

6

0,2

2.290

1,0

TIPP

21

0,6

986

0,4

Bruchsackverschluss

78

2,4

0

0

Sonstige

137

4,2

1.701

0,7

3.290

227.203

Tab. 4: Verteilung der Operationsmethoden bei Notfall- und Elektiveingriffen bei Frauen

Notfalleingriffe

Elektiveingriffe

N

%

N

%

TAPP

557

25,9

12.651

47,3

TEP

137

6,4

6.578

24,6

Lichtenstein

556

25,9

5.067

18,9

Shouldice

118

5,5

1.049

3,9

Plug

47

2,2

251

0,9

Bassini

65

3,0

113

0,4

GILBERT

4

0,2

275

1,0

TIPP

32

1,5

247

0,9

Bruchsackverschluss

147

6,8

0

0

Sonstige

483

22,5

539

2,0

2.146

26.770

In zahlreichen wissenschaftlichen Studien wird der Einsatz von Fremdmaterialien selbst im Falle von Dünndarmresektionen empfohlen (Kamtoh 2014, Wysocki 2014, HerniaSurge 2018). Dennoch verhalten sich die deutschen Chirurgen derzeit bei Notfällen zurückhaltender bezüglich der Verwendung von Fremdmaterialien. Notfalleingriffe sollten entsprechend den aktuellen HerniaSurge Leitlinien stets unter Single-Shot-Antibiose erfolgen (HerniaSurge 2018).

Zusammenfassung

Der Anteil der Notfalleingriffe bei Leistenhernien liegt bei ca. 2,5 Prozent. Primäre Ventralhernien, wie epigastrische und Nabelhernien haben einen Anteil von über 7 Prozent.

Notfälle treten besonders häufig auf …

  • bei Frauen
  • im höheren Lebensalter
  • und bei femoralen Hernien

Die Vorteile der Laparoskopie im Rahmen der Notfalleingriffe werden derzeit in Deutschland noch nicht genutzt.

Nach den derzeitigen wissenschaftlichen Daten ist der Einsatz von Netzmaterialien auch bei Notfalleingriffen selbst mit Dünndarmresektion möglich. Notfalleingriffe sollten immer unter Single-Shot-Antibiose erfolgen.

Literatur

Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA. 2006;295(3):285-292.

Fitzgibbons RJ Jr, Ramanan B, Arya S, Turner SA, Li X, Gibbs JO, Reda DJ. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg. 2013 Sep;258(3):508-15.

HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018 Jan 12: 1-165. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x. [Epub ahead of print] PMID: 29330835

Kamtoh G Effectiveness of mesh hernioplasty in incarcerated inguinal hernias.Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne.2014 Sep;9(3):415-9.

O´Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, Walker A, Duffy F, Horgan P. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. AnnSurg. 2006;244(2):167-173.

Wysocki A, Short- and long-term outcomes of incarcerated inguinal hernias repaired by Lichtenstein technique, Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne.2014 Jun;9(2):196-200

Lorenz R, Köckerling F: Herniennotfälle – wer ist tatsächlich gefährdet? Passion Chirurgie. 2018 April, 8(04): Artikel 03_01.

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Autoren des Artikels

Dr. med. Ralph Lorenz

1. Vorsitzender des BDC LV|BerlinVorstandsmitglied der Europäischen Herniengesellschaft (EHS); 2. Vorsitzender der Deutschen Herniengesellschaft (DHG)3+CHIRURGENKlosterstr. 34/3513581Berlin kontaktieren

Prof. Dr. med. Ferdinand Köckerling

Klinik für Chirurgie – Visceral- und GefäßchirurgieZentrum für Minimal Invasive ChirurgieVivantes Klinikum SpandauNeue Bergstraße 613585Berlin

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