Fallpauschalenvereinbarung 2014

Fallzusammenführung

Eine wesentliche Regelung des §2 der Fallpauschalenvereinbarung betrifft die Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus, was unter bestimmten Voraussetzungen eine sogenannte Fallzusammenführung auslösen kann. Hier gilt seit mehreren Jahren die Regelung, dass eine Fallzusammenführung auch vorzunehmen ist, wenn ein Patient wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation, im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen wird. Zu dieser Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner hat 2012 das BSG ein klarstellendes Urteil gesprochen, wonach die Behandlung von Komplikationen grundsätzlich dem Verantwortungsbereich des Krankenhauses zugeordnet werden und diese innerhalb der oberen Grenzverweildauer mit der DRG-Pauschale abgegolten sind. Ausnahmen bestehen nur, wenn die Komplikation durch unvernünftiges Verhalten des Patienten oder durch unsachgemäße Interventionen Dritter (z. B. Hausarzt, weiterbehandelnder Chirurg, Physiotherapeut) hervorgerufen worden sind.

Anlässlich dieser Rechtsprechung hatte die Deutsche Krankenhausgesellschaft für 2013 die Verhandlung einer Neufassung dieses Absatzes der Fallpauschalenvereinbarung angekündigt. Leider ist kein Ergebnis erkennbar, der gesamte §2 ist völlig unverändert geblieben, sodass die aktuelle Rechtsprechung als allgemeine Norm zu betrachten ist. Damit wäre beispielsweise ein Wundinfekt oder eine Thrombose, die unerwartet nach komplikationslosem Verlauf auftreten und als „schicksalshaft“ zu betrachten sind, dennoch Begründung für eine Fallzusammenführung innerhalb der oberen Grenzverweildauer. Ein „Verschulden“ des Krankenhauses ist dafür nicht erforderlich. Sollte jedoch der Patienten selbst oder Dritte für das Entstehen der Komplikation nachweislich verantwortlich sein, so kann der Kostenträger vom Krankenhaus die Fallzusammenführung nicht verlangen. Es bleibt abzuwarten, ob Kostenträger in dieser Situation eventuelle Mehrkosten von Dritten einzutreiben versuchen.

Nicht jede Komplikation steht allerdings im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung! So sind Wundinfektionen nach offenen Wunden als Folge der unfallbedingten Kontamination aufzufassen, ebenso nach offenen Frakturen. Chirurgische Maßnahmen dienen der Verhinderung derartiger Komplikationen. Wenn es aber dennoch zu einem Infekt kommt, ist dieser als Komplikation der ursprünglichen Verletzung und nicht als Komplikation der Behandlung aufzufassen. Konsequenterweise besteht daher in dieser Situation kein Anlass zur Fallzusammenführung – ein entsprechendes Begehren der Kostenträger sollte mit einer medizinischen Begründung des Sachverhaltes zurückgewiesen werden.

„Komplikationen“, die erst durch ein neuerliches traumatisches Ereignis eingetreten sind, z. B. beim Sturz auf eine frische Osteosynthese sind ohnehin kein Anlass für eine Fallzusammenführung, obwohl dies immer zu diskutieren ist. Es handelt sich hierbei um ein völlig unabhängiges neues Unfallereignis, das in keinem Zusammenhang mit der zuvor durchgeführten Leistung steht. Auch der Umstand, dass ohne Voroperation der Schaden möglicherweise geringer gewesen wäre, ist kein auslösender Faktor für eine Fallzusammenführung.

Verlegungsabschlag

Bei den Vereinbarungen zur Berechnung von Verlegungsabschlägen (§3) ist ein neuer Absatz (5) eingefügt worden. Bei Verlegung zwischen einem Akutkrankenhaus und einem Krankenhaus, das nicht dem Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt, sind Verlegungsabschläge abzurechnen, sofern zwischen den Häusern ein schriftlicher Kooperationsvertrag besteht. Insbesondere bei herzchirurgisch oder endoprothetisch versorgten Patienten bestehen gelegentlich derartige Kooperationen mit entsprechenden Reha-Kliniken, die auch einen Teil der Akutbehandlung mit übernehmen. Bei künftiger Anrechnung eines Verlegungsabschlages, der bei einer Verlegung vor Erreichen der mittleren Verweildauer der jeweiligen DRG fällig wird, dürfte der Verhandlungsspielraum erheblich schrumpfen, um aus der DRG-Pauschale einen Anteil des zusätzlichen Aufwandes der Reha-Klinik zu finanzieren. Eindeutig klargestellt ist aber mit dieser aktuellen Vereinbarung, dass für die Berechnung derartiger Abschläge vor dem 01.01.2014 keine Rechtsgrundlage bestanden hat.

Verlegungen in oder aus einer Psychiatrischen Klinik oder einer ausländischen Kliniken könnten unter bestimmten Umständen ebenfalls von dieser Vereinbarung betroffen sein.

G-DRG-System 2014

PCCL-Schweregrad

Löschungen von bewerteten Nebendiagnosen sind für 2014 nicht erfolgt. Erstmalig neu bewertet wurden folgende Nebendiagnosen:

In diesem Jahr wurden erhebliche Umbauten der Bewertung des Gesamtschweregrades von Patienten (PCCL) anhand der Begleitkrankheiten und Komplikationen (CC) vorgenommen. Die Berechnungsformel, mit der aus den Schweregradstufen, die den einzelnen Nebendiagnosen zugeordnet sind (CCL), der Gesamtschweregrad berechnet wird, wurde dergestalt modifiziert, dass künftig in zahlreichen Situationen mehr signifikante Nebendiagnosen als bisher erforderlich sind, um denselben PCCL zu erreichen. In bestimmten Konstellationen kann mit einer beliebigen Anzahl von Nebendiagnosen, die einen CCL=1 haben, nicht mehr wie bisher der nächsthöhere PCCL erreicht werden. Auch der Einfluss von Nebendiagnosen mit einem CCL=2 geht deutlich zurück. Damit wird der Effekt eines „quantitativen“ Kodierens erheblich eingeschränkt. Hoch bewertete Nebendiagnosen (CCL 3 – 4) bleiben in ihrer Wirksamkeit in den meisten Situationen nahezu unverändert, allerdings führt eine Nebendiagnose mit einem CCL=3 ohne weitere Nebendiagnosen künftig nur noch zu einem PCCL von 2, kombiniert mit einer weiteren gleichbewerten Nebendiagnose nur noch zu einem PCCL von 3. Erst kombiniert mit einer dritten Nebendiagnose mit einem CCL von mindestens 2 wird der höchste PCCL von 4 erreicht.

Auch an weiteren Stellen wurden die Schweregrad-Algorithmen modifiziert. In weitaus mehr Konstellationen als bisher werden bestimmte Nebendiagnosen kontextabhängig auf- oder abgewertet, die also je nach erreichter Basis-DRG unterschiedliche Werte zugeordnet bekommen. Hiervon sind ca. 1.100 Nebendiagnosen betroffen. Spürbar wird es auch sein, dass es bei bestimmten ähnlichen Diagnosen zu einem Ausschluss der niedriger bewerteten Nebendiagnose kommt, z. B. C78.0 (Lungenmetastase) und C78.2 (Pleurametastase). Positiver Effekt dieser Änderungen wird sein, dass es erheblich weniger Konstellationen geben wird, bei denen über die Kodierbarkeit bestimmter Diagnosen mit den Kostenträgern diskutiert werden muss, da die Erlösrelevanz nicht mehr gegeben ist.

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass der durchschnittliche PCCL einer Abteilung bzw. eines Krankenhauses 2014 absinken wird gegenüber dem Vorjahr. Da die korrespondierenden Verschiebungen der DRG-Schweregradstufen jedoch bei den aktuellen DRG-Kalkulationen berücksichtigt worden sind, ist nicht zwangsläufig mit einem Erlöseinbruch zu rechnen, der vielfach befürchtet wird. Der Vorteil der Überarbeitung der PCCL-Algorithmen liegt darin, dass die PCCL-Stufen 2 und 3 künftig wieder mehr an Bedeutung gewinnen dürften. PCCL-Splits betrafen mittlerweile fast ausschließlich Fälle „mit äußerst schweren CC (PCCL=4) und Fälle „ohne äußerst schwere CC (PCCL ≤ 3). Es ist zu erwarten, dass statt dieser „Alles-oder-nichts“-Logik künftig auch wieder die Zwischenwerte 1 bis 3 kostentrennende Indikatoren sind.

Zusatzentgelte

Der Zusatzentgeltkatalog wurde nur spärlich erweitert. Die bisher krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelte für Topotecan, Clofarabin, Plerixafor und Romiplostim werden künftig mit bundeseinheitlich kalkulierten Zusatzentgelten vergütet. Neue unbewertete Zusatzentgelte sind für den Fremdbezug von Donor-Lymphozyten sowie die Gabe von Ofatumumab (bisher NUB) abrechenbar.

Bei der palliativmedizinischen Komplexbehandlung (ZE 60) ist ab 2014 ein höheres Entgelt (ZE 145) für die „spezialisierte“ palliativmedizinische Komplexbehandlung abrechenbar. Der Zusatzerlös beträgt zwar lediglich ca. 14 bis 48 € pro Behandlungstag, ist aber möglicherweise geeignet, den strukturellen Mehraufwand zumindest anteilig zu finanzieren.

Die Zusatzentgelte für hochaufwändige Pflege (PKMS) sind durchgängig leicht angehoben worden. Neu ist, dass die Einstiegsschwelle für das entsprechende Zusatzentgelt bei Kleinkindern (PKMS-K) auf 37 Aufwandspunkte abgesenkt worden ist. Bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen bleibt sie dagegen wie bisher bei 43 Punkten bestehen. Für Kinderkliniken wurde eine Ausnahmeregelung neu eingeführt, die es erlaubt, auch Erwachsene ab 18 Jahre mit dem Zusatzentgelt für hochaufwändige Pflege von Jugendlichen (ZE 131) abzurechnen, wenn diese in einer pädiatrischen Einrichtung auch nach Überschreiten der Altersgrenze weiterbehandelt werden.

Viszeralchirurgie

Bei den DRGs G22A/G23A „Appendektomie oder laparoskopische Adhäsiolyse wird als weiteres Kriterium, um diese Schweregradstufen zu erreichen, das Vorhandensein einer bösartigen Neubildung als Haupt- oder Nebendiagnose eingeführt. Hier sind nicht nur Neubildungen der Appendix, sondern jegliche bösartigen Neubildungen gruppierungsrelevant, auch metastatische Neubildungen, maligne Lymphome und Leukämien, nicht jedoch In-situ-Karzinome und Neubildungen unsicheren Verhaltens.

Die Systematik der Hernien-DRG wurde vereinfacht, sodass auf die bisherige DRG G25Z verzichtet werden kann. Die entsprechenden Leistungsinhalte führen nun zur Basis-DRG G24 bzw. G09.

Bei der bisher zweistufigen Basis-DRG J02 „Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion / Entzündung“ werden die beiden Stufen zusammengeführt, indem der bisherige PCCL-Split entfällt.

Polytrauma

Bei den Gruppierungsalgorithmen des Polytraumas wurden die Diagnosetabellen für die Regionen „Becken“ und „Oberschenkel“ erneut modifiziert, um sicherzustellen, dass bestimmte typische Kombinationsverletzungen (insbesondere Hüftkopffraktur und Pfannenrandfraktur) nicht als Polytrauma gewertet werden. Leider war dies für 2013 algorithmisch nicht korrekt umgesetzt wurden, sodass für 2014 nachgebessert wurde. Die o. a. Frakturkombination führt zwar ab 2014 nicht mehr zur Ermittlung einer Polytrauma-DRG (wie es 2013 noch der Fall gewesen ist), allerdings werden jetzt auch Frakturkombinationen nicht mehr als Polytrauma bewertet, die aus klinischer und ökonomischer Sicht typische Polytraumakonstellationen darstellen, z. B. eine Beckenringfraktur kombiniert mit einer subtrochantären Femurfraktur.

Eine andere aus klinischer Sicht unzutreffende Polytrauma-Konstellation wird dagegen künftig sachgerechter bewertet, nämlich die Metallentfernung nach Frakturen, die ursprünglich einmal ein Polytrauma ausgelöst haben. Diese triggern künftig in die Fehler-DRG 901D.

Intensivmedizin

Bei den Beatmungs-DRG A07, A09, A11 und A13 wurden die Gruppierungsalgorithmen modifiziert. Während bisher Beatmungszeiten von mindestens 1.000 Stunden, 500 Stunden, 250 Stunden oder 96 Stunden die Schwellen für diese Basis-DRGs markierten, können künftig auch weniger Beatmungsstunden in die jeweils höhere Basis-DRG triggern. Hierzu ist es erforderlich, dass gleichzeitig eine bestimmte Mindestpunktzahl der intensivmedizinischen Komplexbehandlung erreicht worden ist. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die 2013 eingeführte „Aufwändige“ intensivmedizinische Komplexbehandlung noch keine erlössteigernde Berücksichtigung findet. Um Erlösverluste zu vermeiden, wenn bei einem Patienten sowohl Behandlungszeiten der konventionellen als auch der aufwändigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung vorliegen, ist gemäß DIMDI die Gesamtzeit der intensivmedizinischen Komplexbehandlung mit einem Kode aus dem Bereich 8-980.- zu verschlüsseln.

Bestimmte erlössteigernde Prozeduren sind ab 2014 bei den Beatmungs-DRGs nicht mehr relevant. Es handelt sich um die Implantation von Herzschrittmachern und Defibrillatoren sowie um bestimmte Eingriffe an und den Ersatz von Herzklappen. Bei A07 wurden zudem die Anlage eines ACVB, Eingriffe am Liquorsystem, Drainage eines intrazerebralen Hämatoms sowie Adhäsiolysen an der Lunge abgewertet.

Verbrennungen

Die DRG Y01Z, die bisher nur bei schweren Verbrennungen mit operativen Eingriffen oder einer Beatmungsdauer von mindestens 96 Stunden erreicht werden konnte, ist künftig auch bei einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung mit mehr als 1.176 bzw. 1.104 Aufwandspunkten (Erwachsene/Kinder) abrechenbar.

Gefäßchirurgie

Bei der Basis-DRG F59 wird ein Split der Stufe C eingeführt, wobei „aufwändige“, „bestimmte“ und sonstige mäßig komplexe Gefäßeingriffe unterschieden werden, die in die Stufen B, C oder D triggern. Patienten unter 16 Jahren triggern künftig bei allen Eingriffen mindestens in die Stufe B.

Unfallchirurgie/Orthopädische Chirurgie

In der Endoprothetik wird die DRG I05Z künftig gesplittet, sodass bei einem PCCL=4 der Ersatz des Hüftgelenkes gegenüber der Implantation einer Humeruskopfprothese deutlich aufgewertet wird. Bei der korrespondierenden Basis-DRG I03 wird als ergänzendes Splitkriterium die Durchführung von Eingriffen an mehreren Lokalisationen eingeführt, ebenso bei I46. Die bisher sechsstufige Basis-DRG wird neu strukturiert und um eine weitere Stufe ergänzt. Abwertungen ergeben sich für die reine Revision (ohne Wechsel) einer Hüftendoprothese, den Wechsel des Aufsteckkopfes einer Femurkopfprothese, Inlaywechsel einer bikondylären Knieprothese sowie Wechseleingriffe an unikondylären Schlitten- sowie Oberflächenersatzprothesen des Kniegelenkes.

Die DRG I29Z „Komplexe Eingriffe am Schultergelenk oder bestimmte Osteosynthesen an der Klavikula“ wird künftig gesplittet, sodass bei Eingriffen an mehreren Lokalisationen, Pseudarthrosen, Sehnen- und Muskelrekonstruktionen mit Transplantaten sowie bei zusätzlich vorhandenen Skapula- oder Humerusfrakturen eine höherer Erlös resultiert. Die osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen durch offene Reposition und intramedullären Draht wird dagegen abgewertet und der DRG I16Z zugeordnet.

Bei der bisher fünfstufigen Basis-DRG I13, die zu den am häufigsten abgerechneten unfallchirurgischen DRGs zählt, wird die Stufe A künftig gesplittet für komplizierende Eingriffe am Humerus. Bestimmte Eingriffe am Sprunggelenk werden dagegen aus der Gruppe D nach E abgewertet.

Wirbelsäulenchirurgie

Bei der bisher fünfstufigen Basis-DRG I06 werden die Splitbedingungen neu gestaltet und nur noch vier Stufen definiert. Neue Kriterien sind Eingriffe an mehreren Lokalisationen, eine komplizierende Konstellation, „sehr komplexe“ Eingriffe sowie schwere entzündliche Erkrankungen.

Auch die Basis-DRGs I09 und I10 werden völlig neu strukturiert, bei I09 wird eine weitere Schweregradstufe eingefügt, bei I10 sogar zwei.

Wesentliche Änderungen ergeben sich insbesondere durch die Aufwertung von Osteosynthesen bzw. Spondylodesen über 4 und mehr Segmente, Korrekturspondylodesen über mindestens 7 Segmente sowie Eingriffen an der HWS (Osteosynthesen, Bandscheibeneingriffe). Abwertungen betreffen bestimmte Eingriffe bei LWK-Frakturen, Kyphoplastien von lediglich einem Wirbelkörper, perkutane endoskopische Bandscheibenresektionen sowie die isolierte Entfernung freier Bandscheibensequester.

Thoraxchirurgie

Bei der bisher vierstufigen Basis-DRG E02 „Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen“ werden die bisherigen Stufen C und D zusammengeführt und auf das Splitkriterium „mit mäßig komplexem Eingriff“ verzichtet. Dies waren u. a. bestimmte Biopsien, Tracheostomaanlage, Reeingriffe und Wunddebridement.

Für die Lungen-Lebendspende wird die unbewertete DRG Z04Z eingeführt. Diese ist abrechenbar, wenn als Hauptdiagnose der neue ICD-Kode Z52.80 Lungenspender und eine entsprechende Lungenteilresektion kodiert wird oder der OPS-Kode 5-324.c Lobektomie zur Lebend-Organspende, offen chirurgisch, kombiniert mit einer anderen passenden Hauptdiagnose der MDC 23.

Herzchirurgie

Bei der Basis-DRG F09 „Andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine“ wird die Altersgrenze für den Alterssplit auf 16 Jahre angehoben, sodass auch Eingriffe bei Kindern über 2 Jahre aufgewertet werden.

Die DRG F98Z „Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen“ wird künftig in drei Stufen gesplittet, wobei bei transapikalem Aorten- oder Mitralklappenersatz die Stufe A, bei endovaskulärem Klappenersatz die Stufe B und bei transvenöser endovaskulärer Mitralklappenrekonstruktion mittels Clip die Stufe C erreicht wird.

Fazit

Mit dieser Übersicht der DRG-Neuerungen konnte nur ein erster Überblick über die wichtigsten Veränderungen gegeben werden. Analysen zur Kosten- und Erlösentwicklung werden zu gegebener Zeit an anderer Stelle zu finden sein. Detaillierte systematische Darstellungen aller DRG-Anpassungen werden im „Praxishandbuch G-DRG 2014“ publiziert, welches von Bartkowski, Bruch und Meier herausgegeben wird und im zweiten Quartal 2014 im ecoMED Verlag erscheinen wird.

Bartkowski R. G-DRG 2014 – relevante Änderungen für die Chirurgie. Passion Chirurgie. 2014 Januar; 4(01): Artikel 04_01.