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Die chirurgische Weiterbildung

Eine einheitliche Weiterbildungsordnung (WBO) ist in Deutschland nicht etabliert. Vielmehr wird die ärztliche Weiterbildung durch die Landesärztekammern auf föderaler Ebene geregelt. Daraus ergibt sich, dass die Mindestanforderungen hinsichtlich Dauer, Inhalten, Zielen und Dokumentation in den WBO der einzelnen Landesärztekammern niedergelegt sind. Diese sind wiederum an die (Muster-)Weiterbildungsordnung (Muster-WBO) der Bundesärztekammer angelehnt, welche vom Deutschen Ärztetag erarbeitet und verabschiedet wird.

Das Gebiet Chirurgie umfasst laut der aktuellen Muster-WBO 2018 weiterhin acht Fachkompetenzen (Allgemeinchirurgie, Viszeralchirurgie, Thoraxchirurgie, Plastische und ästhetische Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Kinderchirurgie, Gefäßchirurgie und Herzchirurgie). Für deren Erlangung ist jeweils eine Mindestweiterbildungszeit von 72 Monaten vorgesehen. Diese gliederte sich bisher in einen gemeinsamen Basisabschnitt (Common Trunk) von 24 Monaten (inklusive je sechs Monate Notfallaufnahme und Intensivmedizin) und eine darauf aufbauende spezielle Weiterbildung im Bereich der jeweils zu erlangenden Fachkompetenz von 48 Monaten [1].

In der vom 121. Deutschen Ärztetag 2018 in Erfurt beschlossenen, novellierten Muster-WBO tauchen diese Begrifflichkeiten in der Form nicht mehr auf [2]. Ein wesentlicher Kern der Neufassung ist ein kompetenzorientiertes Fort- und Weiterbildungskonzept. Dieses zielt sowohl auf die Entwicklung medizinisch-fachlicher Expertise als auch auf den Erwerb übergreifender Kompetenzen, die jeder Arzt erlangen muss, ab. Die Novelle ist nicht rechtsverbindlich, sondern muss zunächst von den zuständigen Landesärztekammern in geltendes Landesrecht umgesetzt werden.

Je nach anvisierter Fachkompetenz müssen zusätzlich verpflichtende Weiterbildungskurse (z. B. Strahlenschutzkurs) absolviert werden. Zudem können nach Abschluss – teilweise sogar bereits während – der Facharztausbildung bestimmte Zusatzbezeichnungen (z. B. Notfallmedizin) erworben werden.

Die während der Weiterbildungszeit erarbeiteten Kompetenzen sowie Richtzahlen für entsprechende chirurgische Eingriffe müssen durchgehend dokumentiert und vom Weiterbildungsbefugten bestätigt werden. Mit Umsetzung der neuen Muster-WBO 2018 soll dies zukünftig in Form eines bundesweit einheitlichen, elektronischen Logbuchs (e-Logbuch) möglich sein.

Über den BDC-Shop können Weiterbildungsbücher in Papierform erworben werden, die als Nachweis aller erlernten Fertigkeiten und ausgeführten Operationen während der chirurgischen Weiterbildung dienen. Der Ordner dokumentiert den aktiven Teil des beruflichen Lebenslaufes. Herausgegeben von der gemeinsame Weiterbildungskommission Chirurgie aus chirurgischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden gibt es Weiterbildungsbücher für die Basischirurgie und die 8 chirurgischen Facharztqualifikationen.

Die Facharztweiterbildung erfolgt an Universitätskliniken bzw. ärztlichen Versorgungseinrichtungen mit entsprechender Weiterbildungsbefugnis. Zur Beantragung einer solchen Befugnis ist die Erstellung eines strukturierten Weiterbildungscurriculums verpflichtend. Jedoch zeigen Umfragen der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) [3] und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e. V. (BDC) [4], dass solche Konzepte in der Realität eher die Ausnahme darstellen. Die Umsetzung eines strukturierten, chirurgischen Weiterbildungscurriculums stellt in jedem Fall eine große Herausforderung dar [5].

In Anbetracht dessen scheint die eigenverantwortliche Gestaltung der Fort- und Weiterbildung für jeden angehenden Facharzt und jede angehende Fachärztin von besonderer Bedeutung. Durch die Kombination inner- und außerklinischer Angebote kann sich jede/r WeiterbildungsassistIn ein individuelles Portfolio an theoretischen und praktischen Kompetenzen zusammenstellen.

Außerklinische Angebote

Das traditionelle Bild der chirurgischen Ausbildung im Sinne der Weiterbildungsordnung zeigt den chirurgischen Trainee, welcher unter der Aufsicht des erfahrenen Chirurgen bzw. der erfahrenen Chirurgin einen entsprechenden Eingriff am Patienten im Operationssaal durchführt. Durch die zunehmende Implementierung moderner, medizindidaktischer Konzepte wie das sogenannte „Blended-Learning“ [6] gibt es heute ein breit gestreutes Angebot an chirurgischen Weiter- und Fortbildungsmöglichkeiten außerhalb des klassischen, innerklinischen Settings.

Als Einstieg bieten sich zu Beginn der Facharztausbildung zunächst breit gefächerte Kurskonzepte, welche mit einer ausgewogenen Mischung aus „Hands-on“-Einheiten und der Vermittlung theoretischen Hintergrundwissens aufwarten können. Neben den fachlichen Themen finden bei diesen Veranstaltungen auch immer wieder Aspekte der chirurgischen Aus- und Weiterbildung sowie unterschiedliche Karrierewege Berücksichtigung. Hier bietet insbesondere der enge Kontakt mit den Referenten unterschiedlicher Kliniken, Fachrichtungen und Ausbildungsstufen abseits des sich zunehmend verdichtenden Klinikalltags die Möglichkeit zum gegenseitigen Erfahrungsaustausch.

Die gezielte Akquise von spezifischen Skills lässt sich wiederrum über die Teilnahme an fokussierten Workshops und Kursen erreichen. Zum Beispiel veranstaltet die Arbeitsgruppe Chirurgische Technologie und Training (CTT) an der Universitätsklinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie in Tübingen jedes Jahr diverse laparoskopische Trainingskurse für die unterschiedlichen Ausbildungsniveaus (Abb. 1).

Abb. 1: Laparoskopischer Grundkurs am Chirurgischen Trainingszentrum Tübingen

Praktische Übungen an VR- (VR: Virtual Reality), POP- (POP: pulsierende Organperfusion) oder klassischen Box-Trainern bieten die Möglichkeit, bestimmte Fertigkeiten noch vor dem direkten Einsatz am Patienten im Operationssaal in einer geschützten Umgebung zu trainieren [9]. Diese stehen jedoch häufig in der eigenen Klinik nicht zur Verfügung oder werden nur selten genutzt. Gründe hierfür können fehlende Übungscurricula oder mangelnde Freistellung während der Arbeitszeit sein [3]. Externe Kurse, welche entsprechende Trainingsmodelle vorhalten, können helfen diese Limitationen zu überwinden.

Die zunehmende Bedeutung chirurgischen Trainings an Simulatoren außerhalb der realen Umgebung des Operationssaals konnte bereits in mehreren Studien belegt werden [10, 11]. Dies muss insbesondere auch vor dem Hintergrund einer stetigen Steigerung der Komplexität des Arbeitsplatzes im Operationssaal betrachtet werden. Der Einzug neuer Operationsmethoden, wie der Laparoskopie, der Robotik oder auch der computergestützten Navigation, kann für junge Chirurgen zunächst auch Nachteile mit sich bringen. Überschaubare Eingriffe, die früher im konventionell-offenen Bereich selbstverständlich assistiert wurden, werden heute durch den erfahrenen Chirurgen bzw. die erfahrene Chirurgin an der Konsole roboter-assistiert operiert. WeiterbildungsassistentInnen werden zu „Erfüllungsgehilfen des Roboters“ degradiert und sind lediglich für das Austauschen der Effektoren zuständig [12, 13]. Spezielle Trainingsprogramme, welche dieses Problem adressieren, werden bisher im Wesentlichen von der Industrie angeboten. Diesbezüglich müssen mittelfristig, ähnlich wie im konventionellen oder laparoskopischen Bereich, zusätzliche Kursangebote und -konzepte durch die medizinischen Fachgesellschaften und Organisationen geschaffen werden.

Die BDC|Akademie erarbeitet gerade ein solches Kursangebot.

Als weitere spannende Möglichkeit für den Blick über den Tellerrand und die Abrundung des eigenen Profils sollten auch Hospitationen an anderen ärztlichen Einrichtungen nicht außer Acht gelassen werden. In diesem Bereich fördern die verschiedenen Fachgesellschaften über Reise- und Hospitationsstipendien jedes Jahr den fachlichen und persönlichen Austausch auf nationaler und internationaler Ebene (Preise & Stipendien der DGCH).

Unerlässlich, um gerade im Verlauf der Facharztausbildung auf dem aktuellen Stand zu bleiben, ist das Theoriestudium der fachspezifischen Literatur sowie der entsprechenden Leitlinien. Die einschlägigen, deutschsprachigen Journale (z. B. „Der Chirurg“ oder „Das Zentralblatt für Chirurgie“) bieten hierfür eine gute Grundlage. Hier finden sich regelmäßig Übersichtsarbeiten oder Journal Clubs zu verschiedenen, aktuellen Themen. Derweil kümmert sich die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) als Dachverband der deutschen, medizinischen Fachgesellschaften um die Entwicklung medizinischer Leitlinien. Diesbezüglich bietet der BDC über die hauseigene Akademie in regelmäßigen Abständen Webinare an, welche insbesondere vor der Facharztprüfung nochmals einen aktuellen und fundierten Einblick in spezifische Themengebiete ermöglichen.

Das somit bereits umfangreiche Angebot wird durch eLearning-Plattformen (z. B. www.ecme-center.org) und Mediatheken (z. B. www.mediathek-dgch.de/) der Fachgesellschaften sowie Veranstaltungen industrieller Partner (z. B. germany.aesculap-academy.com/) abgerundet. Auch Online-Services wie UpToDate, WebOP (www.webop.de/) oder WebSurg haben mittlerweile einen hohen Bekanntheitsgrad erlangt.

Nicht zuletzt können paramedizinische Zusatzqualifikationen, wie die Akquise von Soft Skills (z. B. Kommunikation, Rhetorik, Change Management, Personalführung) oder die Gewinnung von Einblicken in die ökonomischen Aspekte des Gesundheitssystems bis hin zu einem MBA-Abschluss (MBA: Master of Business Administration), sinnvolle und motivierende Ergänzungen des eigenen Portfolios darstellen.

Wissenschaftlicher Track

Zur Sicherung und Weiterentwicklung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung sind fortwährende Generierung und Aktualisierung medizinischen Wissens unerlässlich. Das Interesse an einem wissenschaftlichen Karrierebaustein scheint jedoch nach Abschluss des Medizinstudiums aus den verschiedensten Gründen eher gering ausgeprägt zu sein [14–16].

Nicht jede/r ChirurgIn muss ein aktiver Forscher sein. Um jedoch den anvertrauten Patientinnen und Patienten die bestmöglichen Behandlungen entsprechend des aktuellen fachlichen Standards zukommen lassen zu können, ist für jeden Arzt ein grundsätzliches Verständnis für wissenschaftliche Fragestellungen und die Fähigkeit zur kritischen Auseinandersetzung mit medizinischen Publikationen unabdingbar. In Anbetracht stetig steigender Publikationszahlen kann es sich dabei schwierig gestalten den Überblick zu behalten [17].

Offiziell werden Forschungstätigkeiten in der Regel von den Landesärztekammern nicht auf die Weiterbildungszeit angerechnet. Ausnahmen können im Einzelfall und in begrenztem Umfang (bis zu sechs Monaten) bei Arbeiten mit besonderem klinischen Bezug und regelmäßigem Patientenkontakt gewährt werden. Für die Chirurgie fordert die Muster-WBO im Gegensatz zur anderen Weiterbildungsgebieten (z. B. Anatomie, Physiologie) keine explizite Erlangung von Kompetenzen in den Bereichen Forschung oder Lehre während der Facharztausbildung.

Die Weiterbildungszeit verlängert sich somit für wissenschaftlich aktive Medizinerinnen und Mediziner teilweise deutlich. Zudem erfordern Forschungstätigkeiten meist ein erhebliches zeitliches Zusatzengagement, da sich diese vielerorts durch Arbeitszeitverdichtung und bürokratische Hürden nicht selten in die Freizeit nach Feierabend oder am Wochenende verschieben. Auch das Einwerben finanzieller Mittel für geplante Forschungsarbeiten bedeuten ein hohes Maß an Eigeninitiative.

Nichtsdestotrotz kann der wissenschaftliche Track für die persönliche ärztliche Tätigkeit – abseits der zusätzlichen zeitlichen Belastung – eine herausfordernde, kreative und intellektuell befriedigende Bereicherung bedeuten. Durch intensivierten, interdisziplinären Austausch über die Grenzen des eigenen medizinischen Fachgebiets hinweg eröffnet die wissenschaftliche Arbeit neue, spannende Perspektiven abseits des klinischen Alltags [18].

Unabhängig aller Vor- und Nachteile eröffnet die Veröffentlichung von Publikationen und Kongressbeträgen die Chancen, auf die eigene Arbeit aufmerksam zu machen und diese zu präsentieren.

Anlaufstellen für Informationen hinsichtlich Beratung und Förderung von Nachwuchswissenschaftlerinnen und -wissenschaftlern bieten unter anderem die Forschungs- und Fachgesellschaften. Exemplarisch seien hier die verschiedenen Förderprogramme der Deutschen Forschungsgemeinschaft sowie der Deutschen Krebshilfe genannt. Aber auch intramurale Förderlinien der Universitätskliniken (z. B. „Clinical Scientist“) können dabei helfen, finanzielle und zeitliche Freiräume für eine wissenschaftliche Tätigkeit, parallel zur Facharztausbildung, zu schaffen.

Die Sektion Chirurgische Forschung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) ermöglicht jungen, chirurgischen Forscherinnen und Forschern neben Möglichkeiten zur Beratung und forschungsorientierten Fortbildung (z. B. Summer Schools, Workshops, Kongresse etc.) ein Forum und Netzwerk zum gegenseitigen Austausch (www.forschungstage2019.de/).

Fazit

Wie kein anderes Fachgebiet der Medizin fordert die Chirurgie eine besonders intensive Beziehung zu den ihr anvertrauten Patientinnen und Patienten. Ärztliches Handeln erfordert hier neben allem theoretischen Fachwissen eben auch die Beherrschung manueller Fertigkeiten. Diese zu erlernen erfordert intensives Mentoring sowie praktisches Üben.

Daher muss jede/r angehende ChirurgIn die ihm zustehenden Fort- und Weiterbildungsinhalte einfordern und sich gleichzeitig für deren individuelle Ausgestaltung stets eigeninitiativ verantwortlich zeichnen.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via [email protected].

Rolinger J, Kirschniak A: Bausteine der chirurgischen Weiterbildung. Passion Chirurgie. 2019 Oktober, 9(10): Artikel 03_01.

Autoren des Artikels

PD Dr. med. Andreas Kirschniak

Leiter Themen-Referat Nachwuchsförderung im BDCLeitender Oberarzt der Klinik für Allgemeine, Viszeral- und TransplantationschirurgieUniversitätsklinik TübingenHoppe-Seyler Str. 372076Tübingen kontaktieren

Jens Rolinger

Klinik für Allgemeine, Viszeral- und TransplantationschirurgieUniversitätsklinikum Tübingen kontaktieren

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