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Update Sinus pilonidalis

Einleitung

Der Sinus pilonidalis ist eine entzündliche Erkrankung der Subkutis der Steißbeinregion (Abb. 1, 2). Es wird ein asymptomatisches, akutes abszedierendes und ein chronisches Stadium unterschieden. Im Jahr 2012 betrug die Inzidenz 48/100.000 Einwohner und zeigte eine zunehmende Tendenz. Von der Erkrankung sind vorwiegend junge Männer betroffen. Die Entstehung des Sinus pilonidalis ist multifaktoriell zu sehen. Eine starke Behaarung sowie übermäßige Schweißsekretion sind begünstigende Faktoren. Ebenso werden ein dickes Subkutangewebe sowie eine tiefe Rima ani als prädisponierende Faktoren gesehen. Hormonelle Faktoren werden als Kofaktoren diskutiert. Durch Reibebewegung in der Nates kommt es zum Abbrechen von Haaren mit der Entstehung von „Pits“ (= Gruben) oder Pori. Die Fortleitung der Entzündung in das Subkutangewebe kann zu einer granulomatösen Entzündung mit chronischem Verlauf führen. Hygienische Aspekte scheinen dabei keine Rolle zu spielen [1, 2].

Abbildung 1: Chronischer Sinus mit Porus

Abbildung 2: Haare im Fistelgrund

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es, welche Verfahren werden angewandt

Der asymptomatische Sinus pilonidalis bedarf keiner Therapie. Er kann in eine akute oder chronische Form übergehen. Eine Laserepilation zur Prophylaxe kann zum derzeitigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden. Die Kosten dafür sind hoch. Einzelfallentscheidungen sind möglich.

Die akut abszedierte Form des Sinus pilonidalis erfordert eine chirurgische Intervention. Je nach Größe können kleinere Abszedierungen lokal exzidiert werden. Größere Abszesse sollten durch eine laterale Inzision entlastet und nach Wundkonditionierung (14–21 Tage) durch ein plastisches Verfahren versorgt werden. Die operativen Möglichkeiten bei der Behandlung eines chronischen Sinus pilonidalis sind vielfältig. Sie reichen über lokale Exzisionen mit oder ohne Mittellinien Verschluss sowie plastische „Off-Midline“-Verfahren bis hin zu minimalinvasiven Verfahren, welche teils ambulant und in Lokalanästhesie durchgeführt werden können.

Das Ausmaß einer Operationstechnik sollte sich dabei immer am Lokalbefund orientieren. Beim Pit Picking erfolgt eine sparsame Exzision der Pits mit Bürsten-Débridement im Bereich von sekundären Fistelgängen. Das Verfahren eignet sich für lokal beschränkte Befunde mit wenigen Pits. Es werden Rezidivraten bis 30 % beschrieben. Bei der Sinusektomie erfolgt eine sparsame Exzision der einzelnen Fistelgänge, die Wunden werden dabei offen gelassen. Dieses als „limited excision“ bezeichnete Verfahren kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Es konnten gute Ergebnisse mit Rezidivraten bis 7 % ermittelt werden [4, 5]. Ein weiteres lokal resezierendes Verfahren stellt das Lay-Open-Verfahren dar. Es kann aufgrund mangelnder Evidenz nicht empfohlen werden.

Die mediane Exzision stellt nach wie vor die am häufigsten durchgeführte Methode der Behandlung dar. Die Rezidivraten liegen zwischen 2 und 35 %. Nach Anfärben der Fistelgänge durch Toluidinblau erfolgt die komplette Exzision. Die offene Wundbehandlung ist dabei sehr langwierig und kann bis zu drei Monate betragen. Die Arbeitsunfähigkeit ist gegenüber minimalinvasiven Verfahren deutlich verlängert. Die aufwändigen Wundpflegemaßnahmen stellen für viele Patienten eine Belastung dar. Die Anwendung von Wundauflagen (Alginate beispielsweise) kann die Pflege erleichtern, verkürzt jedoch die Wundheilungsdauer nicht wesentlich. Die Exzision mit Marsupialisation sowie die Exzision mit Mittelliniennaht sollen aufgrund schlechter Ergebnisse und erhöhtem postoperativen Schmerz nicht durchgeführt werden [1].

Von unseren Patienten werden zunehmend Verfahren mit wenig pflegerischem Aufwand und möglichst kurzem Behandlungskonzept gewünscht. Es rücken die plastischen und minimalinvasiven Verfahren mehr in den Vordergrund. Es gibt eine Vielzahl verschiedener Rekonstruktionsmöglichkeiten und Modifikationen. Es hat sich die sogenannte „off-midline-procedures“ mit Lateralisierung der Hautlappen aus der Mittellinie etabliert. Ziel der plastischen Verfahren sind eine Verkürzung der Wundheilungsdauer und geringere Rezidivraten, was durch die Abflachung der Rima ani erreicht werden soll. Die Arbeitsunfähigkeit wird verkürzt.

Die am häufigsten durchgeführten plastischen Verfahren sind der Verschluss nach Karydakis, die Limberg-Plastik und das Bascom „Cleft-lift-Verfahren“. Alle weiteren auch in der Leitlinie dargestellten Verfahren, wie die V-Y-Plastik, der Dufourmentel-Lappen und die Z-Plastik finden aufgrund der mangelnden Literatur-Evidenz keine Empfehlung [1].

„Cleft lift“-Verfahren, Karydakis- und Limberg-Plastik

Bei dem Bascom „Cleft-lift“-Verfahren handelt es sich um eine Modifikation der Karydakisplastik. Es wird ein dünner Hautlappen nach Exzision der Pits geformt und außerhalb der Mittellinie an die Gegenseite fixiert. In den Publikationen werden Rezidivraten bis 12 % beschrieben. Die Arbeitsunfähigkeit ist vergleichbar mit denen der Limberg- und Karydakisplastik. Es werden aber auch hier erhöhte Wundheilungsstörungen von 8 bis 40 % beschrieben [6, 7, 8]. Die Rezidivraten bei der Karydakis- und der Limberg-Plastik sind vergleichbar und liegen zwischen 0 und 6 %, Wundheilungsstörungen werden bis 20% angegeben. Bei der Anwendung der Limberg-Plastik konnte Eryilmaz bei 63 % der Patienten eine Unzufriedenheit aufgrund der Narbenführung feststellen, gleichzeitig beklagten 20 % der Patienten ein Taubheitsgefühl im Bereich der Hautlappenplastik [9]. Alle plastischen Verfahren führen zu einer Verringerung der Arbeitsunfähigkeit, welche durchschnittlich zwischen zwei und drei Wochen liegt.

How do we do it?

Die Durchführung eines plastischen Verfahrens bei der Behandlung des chronischen Sinus pilonidalis ist am besten evaluiert. Wir führen nach Konditionierung eines akut-abszedierten Stadiums im Intervall eine modifizierte Karydakisplastik mit Fixation des Hautlappens an der glutealen Gegenseite durch. Wir verzichten auf die Fixation an der Sakralfaszie. Die Mobilisation des Hautlappens erfolgt unter kaudaler und kranialer Schnitterweiterung, um eine spannungsfreie „Off-Midline“-Fixation des Hautlappens zu ermöglichen (Abb. 1–6). Aus unserer Sicht sind die spannungsfreie Adaptation und der exakte Hautverschluss für eine primäre Wundheilung entscheidend. Wir drainieren die Wunde für einen Tag (Abb. 4). Ein genereller Vorteil zur Einlage einer Drainage und einer präoperativen i.v.-Antibiose ist nicht belegt. Der Wundheilungsverlauf beträgt durchschnittlich 14 Tage, bei Serombildung bis 30 Tage. Kosmetisch zeigen sich dabei gute Ergebnisse. Bessa konnte in einem ähnlich modifizierten Verfahren der Karydakisplastik gute Ergebnisse evaluieren. Die postoperative Komplikationsrate lag bei 7,3 %, die Wundheilungsstörungsrate bei 4,9 % und die Seromrate bei 2,4 %. Nach einem 20-monatigen Follow-Up wurden keine Rezidive gesehen, was dem kurzen Follow-Up geschuldet sein dürfte [10].

Abbildung 3: Operationsplanung

Abbildung 4: Exzision

Abbildung 5: Fixation

Abbildung 6: Hautverschluss

Abbildung 7: 7 Tage p.o.

Abbildung 8: 30. Tag p.o.

Endoskopische Verfahren, wo liegt die Zukunft?

Ziel bei der Behandlung eines Sinus pilonidalis sollte ein dem Befund angepasstes Verfahren mit möglichst kurzer Wundheilungsdauer und geringen Rezidivraten sein. Mit der Einführung des endoskopischen Pilonidalsinus-Treatments (EpSiT) 2014 von Meinero und der videoassistierten Ablation des Pilonidalsinus (VAAPS) von Milone et al wurden erstmals diese endoskopischen Verfahren publiziert [11, 12]. Dabei wird durch ein Fistuloscope der Sinus dargestellt. Das Débridement von Haaren und Zelldetritus erfolgt gezielt. Der darüber liegende Hautlappen verbleibt. Das Verfahren kann in Lokalanästhesie unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden. Die Operationsmethode lieferte vielversprechende Ergebnisse mit Rezidivraten um 4 % und geringen Komplikationsraten [13]. Die Operationstechnik erfordert eine Lernkurve und die Kosten für die apparativen Aufwendungen sind hoch [14]. Die Operationszeiten sind länger als bei vergleichbaren minimalinvasiven Verfahren wie beispielsweise die Sinusektomie [15]. Milone konnte in einem randomisierten klinischen Trial im 1-Jahres-Vergleich mit dem Bascom „Cleft-Lift“-Verfahren zeigen, dass die VAAPS den konventionellen „Off-Midline-Verfahren“ nicht unterlegen ist [16]. Im 5-Jahres Follow-up konnten die Ergebnisse bestätigt werden. Die Rezidivraten waren in beiden Gruppen gleich (VAAPS 24,3 % vs. 23,8 % „Cleft-Lift“). Die Patientenzufriedenheit der VAAPS-Gruppe war signifikant höher, ebenso das kosmetische Ergebnis. Der postoperative Schmerz war geringer. Die Kritik an den hohen apparativen Kosten der Technik konnten durch Analyse der Arbeitsunfähigkeit, erhöhten pflegerischen Aufwand sowie Arztkonsultationen durch die reduzierten Gesamtkosten der VAAPS widerlegt werden [17].

Bei der Behandlung durch Laserepilation bzw. laserbasierte Operationen sind die oft kleinen Studien sehr inhomogen. Es zeigten sich teils hohe Rezidivraten. Derzeit gibt es für diese Verfahren aufgrund mangelnder Evidenz keine Empfehlung in der Leitlinie.

Fazit für die Praxis

Mit der Erstellung der neuen S3-Leitlinie im Jahr 2020 von der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie (DGK) wurden eine umfangreiche Aufarbeitung und ein Leitfaden bei der Behandlung des Sinus pilonidalis präsentiert. Die Studiendaten zeigen, wie unterschiedlich die Möglichkeiten und Ansätze bei der Therapie eines Sinus pilonidalis sind. Nach wie vor sind die plastischen „Off-Midline“-Verfahren am besten evaluiert und sollten bei der Behandlung eines chronischen Sinus pilonidalis in Betracht gezogen werden. Die Ergebnisse sind in Bezug auf Rezidivraten und kürzerer Arbeitsunfähigkeit im Vergleich zur alleinigen Exzision besser. Die postoperativen Probleme in Bezug auf Wundheilungsstörung und Serombildung bleiben ein Thema. Trotz dieser etablierten Verfahren werden besonders auch im ambulanten Sektor neue minimale invasive Verfahren zunehmend angewendet. Der sozioökonomische Druck und der Trend „less is more“, scheint einen Wandel bei der Behandlung hin zu minimalinvasiven Verfahren eingeleitet zu haben [18]. Die Möglichkeit einer ambulanten Operation verbunden mit wenig pflegerischem Aufwand und vergleichbaren Ergebnissen könnten in Zukunft diese Verfahren in den Vordergrund rücken. Wir benötigen jedoch weitere randomisierte Studien, um diese Verfahren im Vergleich zu den evaluierten plastischen Verfahren abschließend zu bewerten. Die Einführung einer einheitlichen Klassifikation und Behandlungspfade könnte in Zukunft helfen, die Erkrankung des Sinus pilonidalis stadiengerecht effizient zu behandeln und die Ergebnisse in den Studien besser beurteilen zu können [19].

Literatur

[1]   Leitlinie S3 Sinus pilonidalis Ommer A, Iesalnieks I & Doll, D. S3-Leitlinie: Sinus pilonidalis.2. Revidierte Fassung 2020. coloproctology 43, 25–73 (2021)

[2]   Iesalnieks I, Ommer A, The Management of Pilonidal Sinus, Dtsch Arztebl Int.2019 Jan 7; 116 (1–2):12–21

[3]   Ebersbacher C, Mascagni D et al., Pilonidal disease mimicking anterior anal fistula and associated with posterior anal fistula: a two-step surgery. Case report, G Chir. 2017 Nov-Dec; 38(6): 313–317

[4]   Mohamed HA, Kadry I, Adly S (2005) Comparison between three therapeutic modalities for noncomplicated pilonidal sinus disease. Surgeon 3:73–77

[5]   Soll C, Dindo D, Steinemann D et al (2012) Sinusectomy for primary pilonidal sinus: less is more. Surgery 150:996–1001

[6]   Bascom J, Bascom T (2007) Utility of the cleft lift procedure in refractory pilonidal disease. Am J Surg193:606–609(discussion609)

[7]   Senapati A, Cripps NP, Flashman Ket al (2011) Cleft closure for the treatment of pilonidal sinus disease. ColorectalDis 13:333–336

[8]   Guner A, Boz A et al (2013) Limberg flap versus bascom cleft lift techniques for sacrococcygeal pilonidal sinus: prospective, randomizedtrial.World JSurg37:2074–2080

[9]   Eryilmaz R, Sahin M et al Surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus with the Limberg transposition flap. Surgery. 2003 Nov;134(5):745–9

[10] Bessa SS (2013) Comparison of short-term results between the modified Karydakis flap and the modified Limberg flap in the management of Pilonidal sinus disease: a randomized controlled study.DisColonRectum 56:491–498

[11] Meinero P, Mori L, Gasloli G. Endoscopic pilonidal sinus treatment (E.P.Si.T.). Tech Coloproctol. 2014 Apr;18(4):389–92.

[12] Milone M, Velotti N et al Video-assisted ablation of pilonidal sinus (VAAPS) versus sinusectomy for treatment of chronic pilonidal sinus disease: a comparative study. Updates Surg. 2019 Mar;71(1):179–183

[13] Milone M, Musella M et al Video-assisted ablation of pilonidal sinus: a new minimally invasive treatment–a pilot study. Surgery. 2014 Mar;155(3):562–6

[14] Mahmood F, Hussain A et al Pilonidal sinus disease: Review of current practice and prospects for endoscopic treatment. Ann Med Surg (Lond). 2020 Aug 1; 57:212–217

[15] Milone M, Velotti N et al Video-assisted ablation of pilonidal sinus (VAAPS) versus sinusectomy for treatment of chronic pilonidal sinus disease: a comparative study. Updates Surg. 2019 Mar;71(1):179–183

[16] Milone M, Fernandez LM, Musella M, Milone F. Safety and Efficacy of Minimally Invasive Video-Assisted Ablation of Pilonidal Sinus: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2016 Jun 1;151(6):547–53

[17] Milone M, Velotti N et al Long-term results of a randomized clinical trial comparing endoscopic versus conventional treatment of pilonidal sinus. Int J Surg. 2020 Feb; 74:81–85

[18] Soll C, Hahnloser D et al. A novel approach for treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus: less is more. Int J Colorectal Dis. 2008 Feb;23(2):177–80

[19] Beal EM, Lee MJ et al A systematic review of classification systems for pilonidal sinus. Tech Coloproctol. 2019 May;23(5):435–443

Wolkersdoerfer T: Update Sinus pilonidalis. Passion Chirurgie. 2021 Juli/August; 11(07/08): Artikel 03_03.

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