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In der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung können fachgruppengleiche Ärzte in einem Behandlungsfall Leistungen auch mehrfach abrechnen. Sie erhalten dann allerdings einen Abschlag auf das Honorar. Das hat der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss beschlossen. Die Regelung gilt ab 1. Oktober.

Damit steht fest, dass auch dann alle Leistungen vergütet werden, wenn Patienten in einem Quartal mehrere Ärzte derselben Fachgruppe eines ASV-Teams aufsuchen. Die Höhe des Abschlags von 10 beziehungsweise 15 Prozent richtet sich danach, ob es sich um eine Leistung handelt, die laut EBM nur einmal (z.B. Grundpauschale) oder mehrmals (z.B. abdominelle Sonografie) im Behandlungsfall abgerechnet werden darf.

Abschlagsregelung stellt Kompromiss dar

Mit diesem Kompromiss folgte der unparteiische Ausschussvorsitzende, Prof. Jürgen Wasem, zumindest teilweise den Forderungen von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Deutscher Krankenhausgesellschaft.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hatte verlangt, dass in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) jeder Arzt alle Leistungen in voller Höhe vergütet bekommt. Der GKV-Spitzenverband wollte erreichen, dass nur ein ASV-Arzt für eine Leistung Honorar erhält, auch wenn diese von mehreren Ärzten derselben Fachgruppe für einen Patienten erbracht und abgerechnet wird.

Die Abschlagsregelung wird unter anderem damit begründet, dass in der ASV die Behandlung in einem interdisziplinären Team im Vordergrund steht und Doppeluntersuchungen und -behandlungen vermieden werden sollen. Bereits in der ASV-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses würden zum Hervorheben des Teamgedankens zum Beispiel regelmäßige Fallkonferenzen gefordert.

Definition des Behandlungsfalls

Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss legte neben der Abschlagsregelung außerdem fest, wie der Behandlungsfall in der ASV definiert wird. Eine Anpassung der EBM-Definition war erforderlich, da an der ASV auch Krankenhäuser teilnehmen und sich die Behandlungsfalldefinition gemäß 3.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM auf die Behandlung durch dieselbe Arztpraxis bezieht.

Arztfall für Einzelpraxen

Für Vertragsärzte in Einzelpraxen sieht der Beschluss vor, dass der Behandlungsfall als Arztfall definiert wird. Er umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Kalendervierteljahr. Für die Abrechnung heißt das, dass die Ärzte alle ASV-Leistungen ihres Fachgebietes abrechnen können. Allerdings gilt hier die Abschlagsregelung, wenn mehr als ein ASV-Kernteammitglied derselben Fachgruppe dieselbe behandlungsfalldefinierte Leistung für einen Patienten abrechnet.

Fachgruppenfall für BAG, MVZ und Krankenhäuser

Für Krankenhäuser sowie Vertragsärzte in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) wird der Behandlungsfall als Fachgruppenfall definiert. Das heißt: Sind dort mehrere Ärzte einer Fachgruppe im selben ASV-Kernteam tätig, kann immer nur einer die Leistung je Patient im Quartal abrechnen.

Krankenkassen nehmen Abschläge vor

ASV-berechtigte Ärzte rechnen ihre ASV-Leistungen wie gewohnt ab. Erst die Prüfung der Abrechnungen durch die Krankenkassen ergibt, ob gegebenenfalls ein Abschlag bei einer ASV-Leistung, die mehrfach durchgeführt und abgerechnet wurde, erfolgt. Die Krankenkassen haben die Aufgabe, dies zu prüfen, da nur ihnen alle Abrechnungsdaten eines ASV-Teams vorliegen.

Die Regelungen treten zum 1. Oktober 2015 in Kraft. Der Beschluss wird derzeit noch finalisiert, anschließend wird er auf der Internetseite des Institutes des Bewertungsausschusses sowie im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht.

Arzt- und Fachgruppenfall

Der Arztfall umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Quartal zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte. In der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gilt er für Vertragsärzte in Einzelpraxen.

Der Fachgruppenfall umfasst die ambulante spezialfachärztliche Behandlung desselben Versicherten in einem Quartal durch dieselbe Fachgruppe eines Krankenhauses, einer Berufsausübungsgemeinschaft oder eines Medizinischen Versorgungszentrums – unabhängig vom behandelnden Arzt – zu Lasten derselben Krankenkasse.

Dabei gelten als Fachgruppe die Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer.

Die Abschlagsregelungen im Detail

Die Abschlagsregelung kommt zur Anwendung, wenn in einem ASV-Kernteam Ärzte derselben Fachgruppe dieselbe behandlungsfalldefinierte Gebührenordnungsposition in einem Behandlungsfall mehrmals abrechnen. Dabei ist es egal, ob die Ärzte in einer Einzelpraxis, einer BAG, einem MVZ oder im Krankenhaus arbeiten.

EBM-Leistungen die pro Patient nur einmal im Quartal abgerechnet werden dürfen, sind nur von einem Facharzt des ASV-Kernteams einmal zu 100 Prozent berechnungsfähig. Wird beispielsweise dieselbe Grundpauschale von mehreren ASV-Kernteammitgliedern derselben Fachgruppe abgerechnet, bekommen zwar alle Ärzte die Leistung vergütet. Die Krankenkassen nehmen dann aber einen Abschlag von der Punktzahl in Höhe von 15 Prozent vor.

EBM-Leistungen, die pro Patient begrenzt mehrmals im Quartal durchgeführt und abgerechnet werden dürfen, zum Beispiel einige Leistungen der Diagnostik, werden so oft voll vergütet wie im EBM vorgegeben – zum Beispiel dreimal im Behandlungsfall. Wird die Maximalhäufigkeit überschritten, werden auch hier alle Leistungen vergütet, allerdings mit einem Abschlag von der Punktzahl in Höhe von 10 Prozent.

Weiterführende Informationen

KBV-Themenseite Abrechnung und Vergütung in der ASV
Beschlüsse des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses
Online-Version des EBM

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin, http://www.kbv.de/

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