In vielen Wirtschaftsbereichen ist es seit Langem üblich ist, Reports über den eigenen Betrieb und seine Umwelt zu erstellen. Seit der industriellen Revolution gilt der Begriff Qualität als eine Art Herstellergarantie für ein Produkt und die Qualitätssicherung stellt die Grundlage zu einer Effizienzsteigerung dar. Zu ihrer Messung wurden wissenschaftliche Methoden erarbeitet. Einer der ersten, der sich systematisch mit Qualitätsforschung im Gesundheitswesen befasst hat, war der Engländer Cochrane. Zum einen beurteilte er Leistungen im Gesundheitswesen dann als effektiv, wenn es durch sie gelingt, den natürlichen Verlauf einer Krankheit zum Besseren zu wenden [3]. Zum anderen geht auf ihn ein Test zurück, der anhand von sechs Punkten alle Maßnahmen und Leistungen im Gesundheitswesen bezüglich Effektivität und Effizienz analysieren kann [4]:

• consider anything that works

• make effective treatments available to all

• minimise ill timed interventions

• treat patients in the most cost effective place

• prevent only what is preventable

• diagnose inly if treatable

Diese von Cochrane beschriebene Vorgehensweise fokussiert ausschließlich auf die Wirksamkeit. Einen sehr viel breiteren Ansatz für die Qualitätssicherung ärztlichen Handelns sowie deren Zielbereiche stammt von Donabedian [5]. Seine Einteilung von Maßnahmen und Leistungen zur Qualitätssicherung in die Bereiche Struktur, Prozess und Ergebnis hat mittlerweile umfassend Eingang in die medizinische Diskussion gefunden. Dabei wird vielfach die Auffassung vertreten, dass es sich um ein Kausalitätsmodell handelt: Eine gute Strukturqualität stellt die Voraussetzung für eine gute Prozessqualität dar und die Prozessqualität ist ihrerseits Voraussetzung für eine gute Ergebnisqualität. Der Umkehrschluss aus der Kausalität funktioniert allerdings nicht zwangsläufig. Trotz guter Struktur können z. B. die Prozesse unzureichend sein.

Abb. 1: Morgendlicher OP-Beginn Beispielkrankenhaus 2014

Erläuterung: Der graue Bereich in der Mitte markiert die von jedem Krankenhaus individuell angesetzte Zielzeit für den morgendlichen Beginn. Abweichungen nach links bedeuten vorzeitiger Beginn, Abweichungen nach rechts stellen Verzögerungen dar. Sowohl die Grundgesamtheit mit 25 % pünktlichem Beginn, und noch viel mehr das Beispielkrankenhaus mit einem morgendlichen Beginn, der zwischen 10 und 45 Minuten verzögert erfolgt, haben hier deutliches Potential zur Verbesserung der Versorgungsqualität.

Trotz solcher frühen Ansätze hinkt das Gesundheitswesen insgesamt und auch viele Krankenhäuser noch etwas hinterher: Abläufe sind oft nicht definiert und damit nicht messbar, Controlling-Instrumente sind kaum vorhanden. An vielen Stellen verhindert eine Methodendiskussion über die Einflussfaktoren der Ergebnisqualität eine Weiterentwicklung bereits jetzt möglicher Schritte.
Im Sinne von Donabedian braucht gute Medizin jedoch gute Prozesse, gibt es keine gute Ergebnisqualität ohne gute Prozessqualität. Krankenhäuser können – und sollten – ihre Prozesse schon jetzt gestalten und steuern. Sie steigern damit ihre Effizienz und die Versorgungsqualität. Ein Beispiel dafür ist der morgendliche OP-Beginn, dessen Bedeutung seit vielen Jahren bekannt ist. Weil Verzögerungen des OP-Beginns am Morgen zu einer (weiteren) Verknappung der OP-Ressourcen führen, die im Tagesverlauf meist nicht wieder eingeholt werden können, bilden sie einen Schwerpunkt in der Arbeit des OP-Managements. Im Sinne von Versorgungsqualität und im Interesse der Patientensicherheit müssen zugesagte OP-Termine zwingend eingehalten, Verschiebungen bzw. Absagen auf das absolute Minimum reduziert werden. Es geht aber auch darum, das kontraproduktive Signal, welches von Verzögerungen gleich zu Beginn des Tages ausgeht und sich dann oft auf die Arbeitsmoral des gesamten OP-Teams überträgt und zu Frustration und Konflikten zwischen den Mitarbeitern führt, zu verhindern [6]. In vielen Krankenhäusern erfolgt der morgendliche Start dennoch wenig zielgerichtet, obgleich es anders möglich ist (Abb. 1).

Erläuterung: Der graue Bereich in der Mitte markiert die von jedem Krankenhaus individuell angesetzte Zielzeit für den morgendlichen Beginn. Abweichungen nach links bedeuten vorzeitiger Beginn, Abweichungen nach rechts stellen Verzögerungen dar. Sowohl die Grundgesamtheit mit 25 % pünktlichem Beginn, und noch viel mehr das Beispielkrankenhaus mit einem morgendlichen Beginn, der zwischen 10 und 45 Minuten verzögert erfolgt, haben hier deutliches Potential zur Verbesserung der Versorgungsqualität.

Notwendige Voraussetzung ist die Übertragung von Instrumenten und Maßnahmen in den Krankenhaussektor, die in anderen Sektoren längst etabliert sind: Standardisiertes Controlling. Nur dies ermöglicht den Vergleich mit anderen Kliniken und das Lernen vom Besten. Deshalb beteiligt sich der BDC seit Längerem zusammen mit der DGAI, dem BDA und dem VOPM an der Etablierung eines Benchmarking-Programms für OP-Prozesse. Als medizinischer Hochleistungsbereich gehört der OP zu den besonders kostenintensiven Einheiten. Etwa 60 % der Krankenhauskosten eines operativen Patienten entstehen am Tag seiner Operation. Rund ein Drittel der Gesamtkosten eines Krankenhauses entfallen auf Personal- und Sachkosten im OP-Bereich. Wenn dort die Abläufe nicht gut aufeinander abgestimmt sind und Absprachen nicht eingehalten werden, hat das ökonomische und medizinische Relevanz. Es kann keine optimale Versorgungsqualität erreicht werden. Mit anderen Worten: Der OP-Bereich ist ein kritischer Erfolgsfaktor für alle Krankenhäuser.

Das Benchmarking-Programm steht allen Krankenhäusern offen. Sie liefern monatlich standardisierte Prozessdaten ihrer OP-Fälle an den unabhängigen Dienstleister digmed. Es handelt sich um Routinedaten aus dem OP, die von jeder Klinik erfasst werden. Sie werden für das OP-Reporting und Benchmarking der Krankenhäuser aufbereitet. Mit dem neuen Angebot OPTEAMIZER werden jetzt neue, umfangreiche Anforderungen in Bezug auf Datenbereitstellung und Auswertungsmöglichkeiten beim Benchmarking von OP-Prozessdaten umgesetzt. Die neue Plattform ermöglicht es, viel flexibler und individuell auf die Wünsche der User einzugehen. So ist viel besser zu erkennen, ob die Sollzeiten beziehungsweise die eigenen Ziele erreicht worden sind. Durch die einfache Zugänglichkeit mittels Internet haben alle Beteiligten jederzeit Zugriff auf die Informationen zum OP-Geschehen ihres Krankenhauses (Abb. 2).

Abb. 2: Analyse der zeitgerechten Durchführung der einzelnen Prozessschritte Beispielkrankenhaus 2014 

Erläuterung: Der blaue Balken gibt die Anzahl aller ersten Patienten des Beispielkrankenhauses an. Der orangefarbene Balken stellt die Patienten dar, die rechtzeitig an der Schleuse eingetroffen sind. Die zeitgerechte Freigabe durch die Anästhesie wird mit dem grünen Balken dargestellt und rot ist der Anteil von Patienten, deren OP-Beginn bis zur Zielzeit erfolgt ist. Aus der Abbildung wird deutlich, dass zwei Drittel der Patienten den OP zu spät erreichen, um einen pünktlichen Beginn zu erreichen. Damit muss das Augenmerk für Verbesserungen auf die Patientenlogistik gelegt werden. Gleichwohl darf nicht außer Acht geraten, dass sich rund ein weiteres Drittel der Patienten in den folgenden Prozessschritten verspätet, und damit nur jeder dritte Patient einen zeitgerechten morgendlichen Beginn erfährt.

Erläuterung: Der blaue Balken gibt die Anzahl aller ersten Patienten des Beispielkrankenhauses an. Der orangefarbene Balken stellt die Patienten dar, die rechtzeitig an der Schleuse eingetroffen sind. Die zeitgerechte Freigabe durch die Anästhesie wird mit dem grünen Balken dargestellt und rot ist der Anteil von Patienten, deren OP-Beginn bis zur Zielzeit erfolgt ist. Aus der Abbildung wird deutlich, dass zwei Drittel der Patienten den OP zu spät erreichen, um einen pünktlichen Beginn zu erreichen. Damit muss das Augenmerk für Verbesserungen auf die Patientenlogistik gelegt werden. Gleichwohl darf nicht außer Acht geraten, dass sich rund ein weiteres Drittel der Patienten in den folgenden Prozessschritten verspätet, und damit nur jeder dritte Patient einen zeitgerechten morgendlichen Beginn erfährt.

Mit diesen Darstellungen kann jede Klinik sehen, wo sie bezogen auf die OP-Prozesse im Vergleich zu anderen Krankenhäusern steht, gezielt strukturelle Schwachstellen identifizieren – und gegebenenfalls zügig Maßnahmen ergreifen, um die Abläufe zu verbessern. So hat auch das Krankenhaus aus dem oben genannten Beispielkrankenhaus ein Maßnahmenbündel zur Verbesserung des morgendlichen OP-Beginns abgestimmt und umgesetzt (Abb. 3). Das Resultat im ersten Quartal 2015 sind weniger abgesetzte oder verschobene Patienten und damit ein wichtiger Beitrag zu mehr Patientensicherheit. Auch fielen weniger Überstunden am Tagesende an und die Zufriedenheit der Mitarbeiter stieg. Andere Publikationen bestätigen diese Ergebnisse [7].

Die Anzahl der Krankenhäuser, die am Benchmarking-Programm teilnehmen, steigt ständig. Waren es Anfang 2014 noch 141 Krankenhäuser, die daran teilnahmen [8], liefern jetzt schon über 160 Krankenhäuser regelmäßig ihre Daten. 2014 umfasste der Datenpool 5 Mio. Datensätze, aktuell sind es mehr als 6 Mio. Operationen, die für Auswertungen zur Verfügung stehen (Abb. 4). Es beteiligen sich alle operativen Disziplinen an dem Programm und ihre Verteilung entspricht der Häufigkeit in den Krankenhäusern. Außer dem Vergleich mit anderen Kliniken und Fachabteilungen bietet der Datenpool jetzt auch die Möglichkeit, weitergehende Fragestellungen zum Zusammenhang zwischen Prozess und Ergebnis zu untersuchen.

Abb. 3: Morgendlicher OP-Beginn Beispielkrankenhaus I. Quartal 2015

Erläuterung: Der graue Bereich in der Mitte markiert den von jedem Krankenhaus individuell angesetzte Zielzeit für den morgendlichen Beginn. Abweichungen nach links bedeuten vorzeitiger Beginn, Abweichungen nach rechts stellen Verzögerungen dar. Das Beispielkrankenhaus verbessert seinen morgendlichen Beginn auf über 50 % und liegt damit deutlich besser als die Grundgesamtheit.

In einer ersten kurzen Vorstellung für PASSION CHIRURGIE im Januar 2015 hieß es bereits, „das hier vorgestellte Verfahren zum Benchmarking von OP-Prozessdaten ist nicht nur für die Darstellung operativer Prozesse ein taugliches Werkzeug, sondern kann einen wichtigen Beitrag zur Sicherung der chirurgischen Versorgungsqualität liefern. Um diesen Beitrag auszubauen, müssen in Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaften die inhaltlichen Anforderungen an Kennzahlen zur Qualität der chirurgischen Versorgung definiert und validiert werden. Durch die stetige Zunahme der eingespielten Datensätze ist dann ein immer genaueres Bild zu erwarten“ [9].

Artikel „Prozessdaten im OP am Beispiel der Cholecystektomie“ aus PASSION CHIRURGIE 01/2015

Zum einen können also die teilnehmenden Kliniken durch mehr Transparenz Auffälligkeiten in ihren Prozessen identifizieren. Mit einer kontinuierlichen Verbesserung ihrer eigenen Prozesse arbeiten sie damit auch für eine höhere Patientensicherheit und steigern ihre Leistungsfähigkeit. Zum anderen kann das Benchmarking-Programm dem IQTiG als Vorbild für einen freiwilligen und dennoch funktionierenden Ansatz zur Qualitätssicherung dienen. Entsprechend den bisherigen Plänen für das Arbeitsprogramm des IQTiG soll zuerst der stationäre Bereich im Mittelpunkt der Qualitätsanstrengungen stehen. Später soll dann auch der ambulante Bereich dazukommen und mit dem stationären verflochten werden. Das bedeutet, dass künftig Qualitätsstandards vom IQTiG bestimmen werden, die für beide Sektoren verbindlich sind. Ein vom BDC in Kooperation mit den anderen Verbänden DGAI/BDA und VOPM entwickeltes Programm kann spezifische Know-how und die notwendige Expertise umfassend berücksichtigen. Neben dem weiteren Ausbau der Datenbasis durch mehr teilnehmende Krankenhäuser ist insbesondere eine stärkere inhaltliche Auseinandersetzung der Chirurgen mit dem Thema OP-Management wünschenswert [10]. Im Vergleich zu anderen Berufsgruppen gibt es da noch einen gewissen Nachholbedarf.

Abb. 4: Entwicklung Benchmarking-Programm 2009-2014

Literatur

[1] https://www.cdu.de/sites/default/files/media/dokumente/koalitionsvertrag.pdf; Seite 55.

[2] Bauer M, Diemer M, Ansorg J, Schleppers A, Bauer K, Bomplitz M, Tsekos E, Hanss R, Schuster M: The German Perioperative Procedural Time Glossary – A concerted recommendation. Anästh Intensivmed 2008; 49:93-105.

[3] Cochrane AL: Effectivness and efficiency. Random reflections on health services, London 1972.

[4] Light D: Effectivness and efficiency under competition:The Cochrane test. BMJ 1991; Vol. 303.

[5] Donabedian A: Evaluating the quality of medical care. The Milbank Quarterly, Vol. 83; No. 4; 2005; 691-792.

[6] Schuster M, Pezzella M, Taube C, Bialas E, Diemer M, Bauer M: Delays in starting morning operating lists – an analysis of more than 20 000 cases in 22 German hospitals. Dtsch Ärztebl Int 2013; 110 (14):237-43.

[7] Gebhard F, Brinkmann A: OP-Management aus der Sicht des Chirurgen. Aktuelle Traumatologie 2002;32:261-65.

[8] Bialas E, Schuster M, Taube C, Diemer M, Bauer M: Five years of benchmarking OR process data (2009-2013) The current status of the VOPM, DGAI/BDA and BDC programme. Anästh Intensivmed 2014; 55:594-613.

[9] Langhorst M, Bialas E, Bergmann J, Ansorg J: Prozessdaten im OP am Beispiel der Cholecystektomie. Passion Chirurgie. 2015 Januar, 5(01): Artikel 02_06.

[10] Schüpfer G: Unternehmen Krankenhaus: Die Anforderungen an den OP-Manager. In: Ansorg et al. (Hrsg.) OP-Management. MWV 2009:9-22.