War in den ersten Wochen nach dem teilweisen Shutdown Mitte März 2020 die öffentliche Aufmerksamkeit fast ausschließlich auf den akuten Verlauf der Corona-Pandemie mit Anzahl der Infizierten, der Krankenhauspatienten – speziell der Beatmungspflichtigen – und der Verstorbenen ausgerichtet, erscheinen spätestens seit Beginn der Lockerungen zunehmend Berichte über die Defizite in der medizinischen Versorgung dieser Zeit. So werden leere Warte- bzw. Behandlungszimmer bei niedergelassenen Ärzten mit nicht erfolgender Abklärung akuter gesundheitlicher Beschwerden genauso thematisiert wie abgesagte Kontrolluntersuchungen bei chronischen Erkrankungen oder aufgeschobene Vorsorge- oder Früherkennungsmaßnahmen. Die Auswirkungen dieser abgesenkten medizinischen Versorgung lassen sich erst mit erheblicher Verzögerung beurteilen.

Auch für den Bereich der stationären Versorgung gibt es Publikationen, die sich mit den nicht erfolgten stationären Leistungen und deren Folgen für Patienten und Krankenhäuser befassen, so z.B. Klußmann et al. in der kma online im Juni 2020, die von wöchentlich bis zu 70.000 verschobenen Elektiv-Eingriffen ausgehen [1]. Wissenschaftler der University of Birmingham kommen in einer Studie zu dem Ergebnis, dass aufgrund der Corona-Pandemie geschätzt weltweit etwa 30 Mio. geplante Operationen nicht durchgeführt wurden [2]. Das Deutsche Ärzteblatt geht in einem Artikel von 1,6 Mio. verschobenen Eingriffen im März und April 2020 für Deutschland aus [3,4].

Die Zahlen in diesen Publikationen basieren meist auf Annahmen oder einer geringen Zahl von ausgewerteten Daten. Auch die Kalkulationen zur Anzahl der aufgeschobenen Operationen unterscheiden sich. Gleichwohl zeigen alle Szenarien einen großen Handlungsbedarf auf, um aktuell wartende sowie weiter hinzukommende Patienten adäquat zu versorgen. Mit unserer Analyse von Zahlen aus einer umfangreichen und validen Datenbasis, wollen wir einen Beitrag zu einer faktenbasierten, konstruktiven und lösungsorientierten Diskussion leisten.

Material und Methoden

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hat am 13. März 2020 die Krankenhäuser in Deutschland aufgefordert, „… ab dem 16. März 2020 alle medizinisch nicht zwingend notwendigen planbaren Aufnahmen und Operationen zu verschieben und damit Behandlungs- und Intensivkapazitäten in den Kliniken frei werden zu lassen…“ [5]. Damit hatten die Krankenhäuser einen Vorlauf von zwei Tagen, um ihren Betrieb von Volllast auf ein maximal reduziertes Programm, ausschließlich zur Versorgung von Notfällen zurückfahren. Viele, zum Teil auch lange geplante und vorbereitete Operationen, wurden abgesagt oder auf unbestimmte Zeit verschoben.

Ende April 2020 kommt das Bundesgesundheitsministerium zu einer modifizierten Einschätzung. In einer Presseerklärung heißt es: „(…) In den Krankenhäusern werden die Kapazitäten wegen der Unsicherheiten über die weitere Entwicklung der Corona-Pandemie aktuell nicht vollständig genutzt, (…). Dies lässt es nach fast sechs Wochen Aufschub und Absage verschiebbarer planbarer Operationen und Aufnahmen in den Kliniken zu, auch für die Kliniken schrittweise einen neuen Alltag zu entwickeln und ab Mai einen Teil der Krankenhauskapazitäten auch wieder für planbare Operationen zu nutzen. …“
Um das Ausmaß der aufgrund der Corona-Pandemie abgesagten und verschobenen Operationen in den Monaten März und April 2020 zu konkretisieren, analysieren wir die Daten aus dem gemeinsamen Benchmarking-Programm für OP-Prozesszeiten vom Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA), dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) und dem Verband für OP-Management (VOPM) [6]. Basierend auf dem „Glossar perioperativer Prozesszeiten und Kennzahlen“ [7,8] lassen sich seit dem Jahr 2009 Vergleiche zwischen der OP-Prozesseffizienz des eigenen Hauses und der anderer Krankenhäuser herstellen, aus denen sich Steuerungsansätze für die OP-Prozesse bieten. Aktuell umfasst die Datenbasis des Benchmarkingprogramms über 18 Mio. Datensätze aus mehr als 300 Krankenhäusern und monatlich kommen knapp 180.000 neue OP-Fälle dazu. Für die hier vorgestellte Analyse wurden diejenigen Krankenhäuser berücksichtigt, die für die Monate März 2020 und April 2020 Daten in das Benchmarking-Programm eingespielt haben und deren Daten mindestens für den April 2019 in der Datenbank vorliegen. Sofern vorhanden, werden bereits die Daten aus April 2017 plus April 2018 plus April 2019 verwendet, um einen geglätteten Vergleichswert zu erhalten. Insgesamt wurden die Daten von 170 Krankenhäusern aus dem ganzen Bundesgebiet und aller Versorgungsstufen ausgewertet. Die Anzahl der Krankenhäuser je Bundesland ist in Tabelle 1 dargestellt, die Verteilung auf die Versorgungsstufen ist in der Tabelle 2 zu sehen.

Tab. 1: Anzahl Häuser nach Bundesländern

Aus einigen Bundesländern liegen nur für eine geringe Anzahl von Krankenhäusern die Daten für diese Auswertung vor. Welchem Umfang an operativer Versorgung das in dem Bundesland sowohl in Bezug auf die Bevölkerung, als auch in Bezug auf die OP-Anzahl und die OP-Zeit in Schnitt-Naht-Minuten jeweils entspricht, lässt sich anhand dieser Zahlen nicht feststellen. Insofern handelt es sich bei dieser Auswertung um eine orientierende Darstellung.

Tab. 2: Analysierte Häuser nach Versorgungsstufe

Basis für die Analyse der OPS-Codes ist eine Liste der häufigsten OPS der Monate April 2017 plus April 2018 plus April 2019, um einen geglätteten Vergleichswert zu erhalten.
OPS, die nicht eindeutig einer chirurgischen Prozedur zuzuordnen sind, wie z.B. die OPS 5-399: „Andere Operationen an den Blutgefäßen“, die OPS 5-896: „Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut“ oder die OPS 5-916 „Temporäre Weichteildeckung“ wurden nicht berücksichtigt. Die sich daraus ergebende Liste der TOP 25 – OPS wird den April-Zahlen des Jahres 2020 gegenüber gestellt und die prozentualen Veränderungen berichtet.

Ergebnisse

Anzahl Operationen und Schnitt-Naht-Zeiten

Bereits für den März 2020 zeigt sich bundesweit ein Rückgang der Anzahl von Operationen in den teilnehmenden Krankenhäusern um -24%. Dabei liegt die Spreizung von nur -9% in Bremen bis zu -37% im Saarland. Im April liegt die Abnahme der Operationen bundesweit bei -41%, wobei Thüringen mit -49% den Spitzenreiter darstellt. In Hamburg ist mit -19% der geringste Rückgang zu verzeichnen. Es liegt fast gleichauf mit Bremen mit -20%. Zusätzlich zu den Abbildungen 1 und 2, die den prozentualen Rückgang je Bundesland grafisch darstellen, zeigt Tabelle 3 die betsätigten COVID-19 Fallzahlen je Bundesland in den Monaten März und April 2020 [9].

Abb. 1: Prozentuale Abnahme der Operationen im März 2020 (Vergleich zu Querschnitt März 2017 bis 2019)

Abb. 2: Prozentuale Abnahme der Operationen im April 2020 (Vergleich zu Querschnitt April 2017 bis 2019)

Tab. 3: Bestätigte COVID-19 Fallzahlen nach Bundesland im März und April 2020 [9]

Bei den Schnitt-Naht-Minuten zeigt sich ein ähnliches Bild. Im März 2020 reduzieren sich die Schnitt-Naht-Minuten um -21% gegenüber dem Wert aus den Monaten März 2017, März 2018 und März 2019. Im April 2020 beträgt der Rückgang -35% gegenüber den Vergleichsmonaten der Vorjahre.

Veränderungen nach Versorgungsstufen

Differenziert nach Versorgungsstufen zeigt sich der geringste Rückgang der Fallzahlen mit -35% bei den Universitätsklinika. Grund- und Regelversorger reduzieren ihre Fallzahlen im April 2020 um -38%, Häuser der Schwerpunktversorgung um -37% und Maximalversorger ohne Universitätskrankenhäuser um -39%. Fachkrankenhäuser sind mit -46% weniger OP-Fällen vertreten, MVZ/AOZ sogar mit -57% weniger Fällen. Die Abnahme der Schnitt-Naht-Zeit beträgt in den beobachteten Universitätsklinika -28%, bei den Schwerpunktversorgern -32% und bei den Maximalversorgern ohne Universitätsklinika -33%. Bei den Grund- und Regelversorgern sind es -35%.

Veränderungen der OPS-Häufigkeit

Die Orthopädie/Unfallchirurgie ist umfangreich von Veränderungen elektiv planbarer Operationen betroffen. Unter den ausgewählten 25 häufigen OPS reduzieren sich zwei ihrer OPS jeweils um weit mehr als die Hälfte: an erster Stelle mit der zweitgrößten prozentualen Abnahme überhaupt die Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk (OPS 5-822) mit -80% und die Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und den Menisken (OPS 5-812) mit -67%. Die OPS 5-787 Entfernung von Osteosynthesematerial erfährt eine Reduktion um -51%. Die Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk (OPS 5-820) kommt auf einen Wert von -42%, wobei die 5-820.0 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk; Totalendoprothese eine Abnahme um -61% erfährt, während die Duokopfprothese mit der OPS 5-820.4 eine Zunahme um +23% aufweist.

Die OPS-Codes zur Frakturversorgung zeigen ein uneinheitliches Bild. Die OPS 5-790 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese wird insgesamt mit -5% weniger erbracht. Die Detailbetrachtung auf der Ebene der fünf-stelligen OPS zeigt bei der OPS 5-790.1 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese; Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage mit -19% eine deutliche Abnahme, während die OPS 5-790.5 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese; Durch Marknagel mit Gelenkkomponente eine Steigerung von +7% aufweist.
Die Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens (OPS 5-794) erfährt keine Veränderung in der Häufigkeit (+/-0%), während die Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens (OPS 5-793) mit +4% häufiger erbracht wird.

In der Allgemein-/Viszeralchirurgie sind ebenfalls deutliche Rückgänge von sonst häufigen Operationen festzustellen. Der Verschluss einer Hernia inguinalis (OPS 5-530) führt deren Liste mit -60% an. Es folgt die OPS 5-511 Cholecystektomie mit -33%. An dritter Stelle liegt die OPS 5-455 Partielle Resektion des Dickdarmes mit -25%. Die Appendektomie (OPS 5-470) nimmt lediglich um -6% ab.

Auch andere Fachgebiete sind von den Absagen von Operationen betroffen. Die Augenheilkunde führt die Auflistung häufiger Operationen bisher mit dem Spitzenreiter OPS 5-144 (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] an. Sie geht um -79% zurück. Die Pars-plana-Vitrektomie (OPS 5-158) geht um -29% zurück, wobei die Unterteilung in die OPS 5-158.1 Pars-plana-Vitrektomie; Ohne chirurgische Manipulation der Netzhaut und die OPS 5-184.4 Mit Entfernung netzhautabhebender Membranen gleichermaßen deutliche Rückgänge zeigen. Andere Operationen an der Retina (OPS 5-156) gehen immerhin noch um -9% zurück. Die HNO-Heilkunde verzeichnet bei der Adenotomie (ohne Tonsillektomie) (OPS 5-285) den größten prozentualen Rückgang unter den analysierten OPS-Codes überhaupt. Sie gehen um -82% zurück. Und auch die OPS 5-281 Tonsillektomie (ohne Adenotomie) geht mit -71% deutlich zurück.

Die Gynäkologie/Geburtshilfe ist mit vier OPS unter den ausgewählten häufigen 25 OPS-Codes vertreten. Nur geringe mengenmäßige Veränderungen gibt es bei der Anzahl der Sectio-Geburten. Die OPS 5-740 Klassische Sectio caesarea geht nur sehr gering um -4% zurück. Die OPS 5-749 Andere Sectio caesarea erfährt eine geringe Zunahme um +1% und ist im April 2020 die am häufigsten durchgeführte Operation insgesamt. Deutlicher sind die Veränderungsraten bei der OPS 5-870 Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe mit -9% und bei der OPS 5-690 Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] mit -12%, wobei die Unterscheidung Mit lokaler Medikamentenapplikation (OPS 5-690.0) oder Ohne lokale Medikamentenapplikation (OPS 5-690.1) dabei keinen Unterschied ausmacht.

Die Urologie verzeichnet bei Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter] (OPS 8-137) mit -6% einen leichten Rückgang. Hier zeigt die Betrachtung der fünfstelligen OPS zwei divergierende Entwicklungen. Die OPS 8-137.1 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter]; Einlegen geht um -10% zurück, der reine Wechsel (OPS 8-137.1) bleibt mit +2% nahezu stabil. Die OPS 5-573 Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase wird dagegen zu -14% weniger erbracht und die OPS 5-601 Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe erfolgt sogar zu -72% seltener als in den Vergleichsmonaten. Dagegen wird die Radikale Prostatovesikulektomie (OPS 5-604) mit +10% deutlich häufiger durchgeführt.

Tab. 4: 25 häufige OPs in Vor-Corona-Zeiten und die Veränderungen

Diskussion

Das vom Bundesgesundheitsminister verfügte Aussetzen aller medizinisch nicht zwingend notwendigen planbaren Operationen hat zu einem massiven Rückgang von Operationen in Deutschland geführt. Obwohl die Krankenhäuser im Monat März 2020 nach der Aufforderung lediglich zwei Tage Zeit hatten, um nach dem Volllastbetrieb der ersten beiden März-Wochen auf den reduzierten Corona-Krisen-Modus umzustellen, liegt die Gesamtzahl der Operationen im März dieses Jahres bereits um -24% unter dem Wert der Vorjahres-Vergleichsmonate. Die Werte des April 2020 bestätigen diese Reduktion. Es werden bundesweit -41% weniger Operationen durchgeführt, als in den Vergleichsmonaten der Vorjahre. Das Ausmaß der Umsetzung weist in beiden Monaten erhebliche regionale Unterschiede auf. Auf die Limitation der zugrunde liegenden Datenbasis durch eine in einigen Bundesländern geringe Zahl an analysierten Krankenhäusern wird bereits im Abschnitt Material und Methoden hingewiesen. Auch die unterschiedliche Verteilung der Versorgungsstufen der am Benchmarking teilnehmenden Krankenhäuser in den Bundesländern kann zu Unterschieden beim Rückgang der Operationen führen.

Gleichwohl lässt sich die regionale Spreizung im ersten betrachteten Monat möglicherweise in Teilen auch mit der geografischen Ausbreitung der Pandemie herleiten. Im März zeigen das Saarland mit -37% und Rheinland-Pfalz mit -29% den stärksten Rückgang an planbaren Operationen unter den Bundesländern und reagieren damit – möglicherweise – auch auf die frühe dramatische gesundheitliche Entwicklung der Pandemie im angrenzenden Frankreich. Bayern und Baden-Württemberg grenzen zwar ebenfalls an früh betroffene Länder. Dennoch liegt der Rückgang mit -23% in Bayern und -24% in Baden-Württemberg auf dem Bundes-Niveau. Auch das frühe Auftreten eigener Erkrankungsherde haben weder in Bayern, noch in Nordrhein-Westfalen mit -23% zu einer Abnahme über den bundesweiten Rückgang hinaus geführt. Ob dies mit der höheren Bevölkerungsdichte oder der größeren Zahl an Krankenhäusern zusammenhängen kann, müssen weitere Untersuchungen zeigen. In den Bundesländern Brandenburg (-18%), Sachsen-Anhalt (-15%) und Thüringen (-16%) führt die Aufforderung des BMG im März zu einer geringeren Abnahme von Operationen als im Bundesdurchschnitt.

Die April-Zahlen zeigen ein umfangreicheres Absetzen von Operationen. Gleichzeitig nimmt die Spreizung ab. Thüringen übernimmt im April mit einem Rückgang von -49% die Spitzenposition unter den Bundesländern, ohne dass die Gründe für diese Entwicklung bekannt sind. Das Saarland (-47%) und Rheinland-Pfalz (-43%) bleiben in der Spitzengruppe. Bayern und Nordrhein-Westfalen, beide mit -40%, liegen fast auf Bundes-Niveau, und auch Brandenburg schließt mit -40% zu diesen Ländern auf.
Sachsen liegt mit -21% im März und -27% im April jeweils unter dem bundesweiten Rückgang. In Hamburg beträgt der Rückgang im März -18% und im April sogar nur -19%. Der Verweis auf die Metropolfunktion für die Krankenversorgung und eine dadurch geringere Abnahme von Operationen erscheint möglich. Die Zahlen für Berlin mit -23% im März und -36% im April bestätigen das nur eingeschränkt. Für Bremen – mit -9% im März ein besonders geringer Rückgang – liegen Daten für den April noch nicht vor.

Bei der Betrachtung lässt sich die geringere Abnahme der Fallzahlen an Universitätsklinika mit -35% gegenüber -38% bei Häusern der Grund- und Regelversorgung bzw. -37% bei den Häusern der Schwerpunktversorgung mit einem höheren Anteil an lebensbedrohlichen und komplexen Eingriffen begründen. Dafür spricht, dass der Rückgang der Fallzahlen relativ stärker ausgeprägt ist, als die Abnahme von Schnitt-Naht-Minuten. Es werden also eher längere Eingriffe durchgeführt. Auch die Reduzierung des OP-Aufkommens in Fachkliniken und MVZ/AOZ spricht für die These, dass insbesondere weniger komplexe Eingriffe abgesagt worden sind. Der Rückgang der Fallzahlen in Maximalversorgern ohne Universitätskrankenhäuser um -39% ist damit nicht erklärt. Sie liegen mit ihrem OP-Spektrum, der Fallschwere und Komplexität der Eingriffe deutlich mehr bei den Universitätsklinika, setzen aber die Aufforderung des Bundesgesundheitsministeriums zu 4% stärker um.

Die detaillierte Analyse von 25 ausgewählten, häufigen OPS zeigt, dass überwiegend gut planbare Operationen abgesagt worden sind, bei denen eine Verschiebung meist keine unmittelbar lebensbedrohenden Konsequenzen hervorruft. Von der Anzahl der abgesagten Operationen ist die Augenheilkunde besonders betroffen. Aufgrund der hohen Zahl kürzerer Eingriffe wirken sich die Reduzierungen auf besonders viele Patienten aus. Auch die Orthopädie/Unfallchirurgie ist stark betroffen. Neben der Absage von elektiv geplantem endoprothetischen Gelenkersatz (Knie-Prothese, Hüft-TEP) oder diagnostisch-therapeutischen Verfahren (Arthroskopien) scheint in einigen Fällen der Duokopf-Prothese als weniger komplexem Gelenkersatz (+23%) der Vorzug gegeben worden zu sein. Eine Analyse der Zahlen nach Dringlichkeit und nach Uhrzeit könnte hier möglichweise zusätzliche Erkenntnisse bringen. Das gilt auch für die verschiedenen OPS zur Frakturversorgung, die keinen einheitlichen Trend erkennen lassen. Sie bewegen sich zwischen -5% für die Geschlossene Reposition einer Fraktur (OPS 5-790), keinerlei Veränderungen bei der OPS 5-794 Offenen Reposition einer Mehrfragment-Fraktur (+/-0%) und +4% für die Geschlossene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich (OPS 5-793).
Auch in der Allgemein-/Viszeralchirurgie sind elektiv planbare Eingriffe in großem Umfang abgesagt worden. Besonders der Verschluss der Hernia inguinalis ist davon betroffen. Auch die Cholecystektomie und die partielle Colonresektion werden weniger vorgenommen. Die Zahl an Appendektomien nimmt deutlich weniger ab. Sie machen einen größeren Teil der Notfallversorgung aus, der nicht verschoben werden kann. Auch für diese OPS-Codes bringt eine weitergehende Analyse nach Dringlichkeit oder Uhrzeit möglicherweise zusätzliche Erkenntnisse.

Die Steigerung der Radikalen Prostatovesikulektomie um +10% braucht ebenfalls weitere Informationen zur korrekten Interpretation.

In der Summe lässt sich auf Basis der ausgewerteten Daten feststellen, dass das primäre Ziel der Verschiebung aller medizinisch nicht zwingend notwendigen planbaren Operationen, um damit Behandlungs- und Intensivkapazitäten in den Kliniken frei werden zu lassen, erreicht wurde. Demgegenüber hat die Anzahl nicht planbarer Eingriffe, hier z. B. die Anzahl der Sectiones cesarae, der versorgten Frakturen und der Appendektomien, gar nicht oder in nur geringfügigem Maß abgenommen.
Obwohl intendiert, müssen die Auswirkungen der Verschiebungen auch von elektiven Operationen im weiteren genau verfolgt werden. Insbesondere für die Menschen, die sich zu einem solchen Eingriff entschlossen hatten, können die Folgen erheblich sein. Aufgrund von Beeinträchtigungen, beispielsweise der Beweglichkeit oder chronischer Schmerzen (Orthopädie/Unfallchirurgie) oder des Visus (Augenheilkunde) stehen diesen Menschen teilweise weitere schwierige Wochen bevor, was wiederum Folgen für die psychische Gesundheit nach sich ziehen kann. Auch für die Angehörigen z. B. von Menschen auf der Warteliste können die Folgen der Verschiebungen gravierend sein. So ist der Alltag der Angehörigen oft auf das Datum der Operation herum organisiert. Entfällt die Operation z. B. in der HNO-Heilkunde bei Kindern, verliert die gesamte Planung ihre Basis und verunsichert auch die Angehörigen. Weiterhin bedeutet die Sorge um einen nahestehenden Menschen, bei dem eine Maßnahme zur Verbesserung der Gesundheit nicht durchgeführt werden kann, eine erhebliche psychische Belastung.

Wie an anderer Stelle bereits gezeigt, bedarf es bei einer Steigerung des OP-Aufkommens auf 110% des Vor-Corona-Niveaus etwa 27 Wochen, um die Patienten auf der Warteliste zusätzlich in den Versorgungsalltag zu integrieren. Um diese Warteliste von Patienten, deren Operation abgesagt wurde, nach dem Ende des teilweisen Shutdowns schnellstmöglich abzuarbeiten, müssen Krankenhäuser alle Maßnahmen ergreifen, um ihr Versorgungsangebot zu steigern. Gleichwohl stellen auch hier die Anforderungen des gesteigerten Infektionsschutzes eine erhebliche Herausforderung dar. Beginnend bei der Neu-Organisation der prästationären Klinikabläufe, über die differenzierte Gestaltung der Patientenwege innerhalb der Krankenhäuser, bis hin zur Entlassung einschließlich der erforderlichen Dokumentationen sind hierzu noch erhebliche Anstrengungen zu leisten.

Literatur

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[4] Operationen ab 04. Mai – Mehr als 1,6 Mio. Patienten auf Wartelisten (2020, April 29). Abgerufen 14. Oktober 2020 von https://medizin-aspekte.de/operationen-ab-04-mai-mehr-als-16-mio-patienten-auf-wartelisten-118358/
[5] Bundesministerium für Gesundheit (2020, April 27). Ein neuer Alltag auch für den Klinikbetrieb in Deutschland. Abgerufen 14. Oktober 2020 von https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/C/Coronavirus/Faktenpapier_Neuer_Klinikalltag.pdf
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[9] Bundesamt für Kartographie und Geodäsie Robert Koch-Institut (2020, Oktober 16). Tabelle mit den aktuellen Covid-19 Infektionen pro Tag (Zeitreihe). Abgerufen 16. Oktober 2020 von https://www.arcgis.com/home/item.html?id=dd4580c810204019a7b8eb3e0b329dd6

Bialas E, Schleppers A, Auhuber T: COVID 19: Auswirkungen des Lockdowns auf die operative Patientenversorgung in Deutschland im April 2020. Passion Chirurgie. 2020 Oktober, 10(10): Artikel 04_03; aktualisiert 16.11.2020.