Alle Artikel von Enno Bialas

COVID-19: Auswirkungen des Lockdowns auf die operative Patientenversorgung in Deutschland im April 2020

War in den ersten Wochen nach dem teilweisen Shutdown Mitte März 2020 die öffentliche Aufmerksamkeit fast ausschließlich auf den akuten Verlauf der Corona-Pandemie mit Anzahl der Infizierten, der Krankenhauspatienten – speziell der Beatmungspflichtigen – und der Verstorbenen ausgerichtet, erscheinen spätestens seit Beginn der Lockerungen zunehmend Berichte über die Defizite in der medizinischen Versorgung dieser Zeit. So werden leere Warte- bzw. Behandlungszimmer bei niedergelassenen Ärzten mit nicht erfolgender Abklärung akuter gesundheitlicher Beschwerden genauso thematisiert wie abgesagte Kontrolluntersuchungen bei chronischen Erkrankungen oder aufgeschobene Vorsorge- oder Früherkennungsmaßnahmen. Die Auswirkungen dieser abgesenkten medizinischen Versorgung lassen sich erst mit erheblicher Verzögerung beurteilen.

Auch für den Bereich der stationären Versorgung gibt es Publikationen, die sich mit den nicht erfolgten stationären Leistungen und deren Folgen für Patienten und Krankenhäuser befassen, so z.B. Klußmann et al. in der kma online im Juni 2020, die von wöchentlich bis zu 70.000 verschobenen Elektiv-Eingriffen ausgehen [1]. Wissenschaftler der University of Birmingham kommen in einer Studie zu dem Ergebnis, dass aufgrund der Corona-Pandemie geschätzt weltweit etwa 30 Mio. geplante Operationen nicht durchgeführt wurden [2]. Das Deutsche Ärzteblatt geht in einem Artikel von 1,6 Mio. verschobenen Eingriffen im März und April 2020 für Deutschland aus [3,4].

Die Zahlen in diesen Publikationen basieren meist auf Annahmen oder einer geringen Zahl von ausgewerteten Daten. Auch die Kalkulationen zur Anzahl der aufgeschobenen Operationen unterscheiden sich. Gleichwohl zeigen alle Szenarien einen großen Handlungsbedarf auf, um aktuell wartende sowie weiter hinzukommende Patienten adäquat zu versorgen. Mit unserer Analyse von Zahlen aus einer umfangreichen und validen Datenbasis, wollen wir einen Beitrag zu einer faktenbasierten, konstruktiven und lösungsorientierten Diskussion leisten.

Material und Methoden

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hat am 13. März 2020 die Krankenhäuser in Deutschland aufgefordert, „… ab dem 16. März 2020 alle medizinisch nicht zwingend notwendigen planbaren Aufnahmen und Operationen zu verschieben und damit Behandlungs- und Intensivkapazitäten in den Kliniken frei werden zu lassen…“ [5]. Damit hatten die Krankenhäuser einen Vorlauf von zwei Tagen, um ihren Betrieb von Volllast auf ein maximal reduziertes Programm, ausschließlich zur Versorgung von Notfällen zurückfahren. Viele, zum Teil auch lange geplante und vorbereitete Operationen, wurden abgesagt oder auf unbestimmte Zeit verschoben.

Ende April 2020 kommt das Bundesgesundheitsministerium zu einer modifizierten Einschätzung. In einer Presseerklärung heißt es: „(…) In den Krankenhäusern werden die Kapazitäten wegen der Unsicherheiten über die weitere Entwicklung der Corona-Pandemie aktuell nicht vollständig genutzt, (…). Dies lässt es nach fast sechs Wochen Aufschub und Absage verschiebbarer planbarer Operationen und Aufnahmen in den Kliniken zu, auch für die Kliniken schrittweise einen neuen Alltag zu entwickeln und ab Mai einen Teil der Krankenhauskapazitäten auch wieder für planbare Operationen zu nutzen. …“
Um das Ausmaß der aufgrund der Corona-Pandemie abgesagten und verschobenen Operationen in den Monaten März und April 2020 zu konkretisieren, analysieren wir die Daten aus dem gemeinsamen Benchmarking-Programm für OP-Prozesszeiten vom Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA), dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) und dem Verband für OP-Management (VOPM) [6]. Basierend auf dem „Glossar perioperativer Prozesszeiten und Kennzahlen“ [7,8] lassen sich seit dem Jahr 2009 Vergleiche zwischen der OP-Prozesseffizienz des eigenen Hauses und der anderer Krankenhäuser herstellen, aus denen sich Steuerungsansätze für die OP-Prozesse bieten. Aktuell umfasst die Datenbasis des Benchmarkingprogramms über 18 Mio. Datensätze aus mehr als 300 Krankenhäusern und monatlich kommen knapp 180.000 neue OP-Fälle dazu. Für die hier vorgestellte Analyse wurden diejenigen Krankenhäuser berücksichtigt, die für die Monate März 2020 und April 2020 Daten in das Benchmarking-Programm eingespielt haben und deren Daten mindestens für den April 2019 in der Datenbank vorliegen. Sofern vorhanden, werden bereits die Daten aus April 2017 plus April 2018 plus April 2019 verwendet, um einen geglätteten Vergleichswert zu erhalten. Insgesamt wurden die Daten von 170 Krankenhäusern aus dem ganzen Bundesgebiet und aller Versorgungsstufen ausgewertet. Die Anzahl der Krankenhäuser je Bundesland ist in Tabelle 1 dargestellt, die Verteilung auf die Versorgungsstufen ist in der Tabelle 2 zu sehen.

Tab. 1: Anzahl Häuser nach Bundesländern

Bundesland

Anzahl

Baden-Württemberg

39

Bayern

16

Berlin

5

Brandenburg

2

Bremen

1

Hamburg

4

Hessen

8

Mecklenburg-Vorpommern

2

Niedersachsen

25

Nordrhein-Westfalen

31

Rheinland-Pfalz

15

Saarland

2

Sachsen

5

Sachsen-Anhalt

2

Schleswig-Holstein

11

Thüringen

2

gesamt

170

Aus einigen Bundesländern liegen nur für eine geringe Anzahl von Krankenhäusern die Daten für diese Auswertung vor. Welchem Umfang an operativer Versorgung das in dem Bundesland sowohl in Bezug auf die Bevölkerung, als auch in Bezug auf die OP-Anzahl und die OP-Zeit in Schnitt-Naht-Minuten jeweils entspricht, lässt sich anhand dieser Zahlen nicht feststellen. Insofern handelt es sich bei dieser Auswertung um eine orientierende Darstellung.

Tab. 2: Analysierte Häuser nach Versorgungsstufe

Versorgungsstufe

Anzahl

Fachkrankenhaus

9

MVZ/AOZ

6

Grund-& Regelversorger

50

Schwerpunktversorger

47

Maximalversorger ohne Universitätskrankenhaus

34

Universitätskrankenhaus

24

gesamt

170

Basis für die Analyse der OPS-Codes ist eine Liste der häufigsten OPS der Monate April 2017 plus April 2018 plus April 2019, um einen geglätteten Vergleichswert zu erhalten.
OPS, die nicht eindeutig einer chirurgischen Prozedur zuzuordnen sind, wie z.B. die OPS 5-399: „Andere Operationen an den Blutgefäßen“, die OPS 5-896: „Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut“ oder die OPS 5-916 „Temporäre Weichteildeckung“ wurden nicht berücksichtigt. Die sich daraus ergebende Liste der TOP 25 – OPS wird den April-Zahlen des Jahres 2020 gegenüber gestellt und die prozentualen Veränderungen berichtet.

Ergebnisse

Anzahl Operationen und Schnitt-Naht-Zeiten

Bereits für den März 2020 zeigt sich bundesweit ein Rückgang der Anzahl von Operationen in den teilnehmenden Krankenhäusern um -24%. Dabei liegt die Spreizung von nur -9% in Bremen bis zu -37% im Saarland. Im April liegt die Abnahme der Operationen bundesweit bei -41%, wobei Thüringen mit -49% den Spitzenreiter darstellt. In Hamburg ist mit -19% der geringste Rückgang zu verzeichnen. Es liegt fast gleichauf mit Bremen mit -20%. Zusätzlich zu den Abbildungen 1 und 2, die den prozentualen Rückgang je Bundesland grafisch darstellen, zeigt Tabelle 3 die betsätigten COVID-19 Fallzahlen je Bundesland in den Monaten März und April 2020 [9].

Abb. 1: Prozentuale Abnahme der Operationen im März 2020 (Vergleich zu Querschnitt März 2017 bis 2019)

Abb. 2: Prozentuale Abnahme der Operationen im April 2020 (Vergleich zu Querschnitt April 2017 bis 2019)

Tab. 3: Bestätigte COVID-19 Fallzahlen nach Bundesland im März und April 2020 [9]

Bundesland bestätigte Fallzahl März 2020 bestätigte Fallzahl April 2020
Baden-Württemberg 15.311 17.024
Bayern 18.230 24.682
Berlin 2.901 3.046
Brandenburg 1.055 1.869
Bremen 312 592
Hamburg 2.576 2.279
Hessen 3.575 4.815
Mecklenburg-Vorpommern 425 270
Niedersachsen 4.765 5.572
Nordrhein-Westfalen 15.602 17.397
Rheinland-Pfalz 3.066 3.011
Saarland 946 1.590
Sachsen 2.288 2.409
Sachsen-Anhalt 779 786
Schleswig-Holstein 1.272 1.433
Thüringen 886 1.445
gesamt 73.989 88.220

Bei den Schnitt-Naht-Minuten zeigt sich ein ähnliches Bild. Im März 2020 reduzieren sich die Schnitt-Naht-Minuten um -21% gegenüber dem Wert aus den Monaten März 2017, März 2018 und März 2019. Im April 2020 beträgt der Rückgang -35% gegenüber den Vergleichsmonaten der Vorjahre.

Veränderungen nach Versorgungsstufen

Differenziert nach Versorgungsstufen zeigt sich der geringste Rückgang der Fallzahlen mit -35% bei den Universitätsklinika. Grund- und Regelversorger reduzieren ihre Fallzahlen im April 2020 um -38%, Häuser der Schwerpunktversorgung um -37% und Maximalversorger ohne Universitätskrankenhäuser um -39%. Fachkrankenhäuser sind mit -46% weniger OP-Fällen vertreten, MVZ/AOZ sogar mit -57% weniger Fällen. Die Abnahme der Schnitt-Naht-Zeit beträgt in den beobachteten Universitätsklinika -28%, bei den Schwerpunktversorgern -32% und bei den Maximalversorgern ohne Universitätsklinika -33%. Bei den Grund- und Regelversorgern sind es -35%.

Veränderungen der OPS-Häufigkeit

Die Orthopädie/Unfallchirurgie ist umfangreich von Veränderungen elektiv planbarer Operationen betroffen. Unter den ausgewählten 25 häufigen OPS reduzieren sich zwei ihrer OPS jeweils um weit mehr als die Hälfte: an erster Stelle mit der zweitgrößten prozentualen Abnahme überhaupt die Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk (OPS 5-822) mit -80% und die Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und den Menisken (OPS 5-812) mit -67%. Die OPS 5-787 Entfernung von Osteosynthesematerial erfährt eine Reduktion um -51%. Die Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk (OPS 5-820) kommt auf einen Wert von -42%, wobei die 5-820.0 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk; Totalendoprothese eine Abnahme um -61% erfährt, während die Duokopfprothese mit der OPS 5-820.4 eine Zunahme um +23% aufweist.

Die OPS-Codes zur Frakturversorgung zeigen ein uneinheitliches Bild. Die OPS 5-790 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese wird insgesamt mit -5% weniger erbracht. Die Detailbetrachtung auf der Ebene der fünf-stelligen OPS zeigt bei der OPS 5-790.1 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese; Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage mit -19% eine deutliche Abnahme, während die OPS 5-790.5 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese; Durch Marknagel mit Gelenkkomponente eine Steigerung von +7% aufweist.
Die Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens (OPS 5-794) erfährt keine Veränderung in der Häufigkeit (+/-0%), während die Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens (OPS 5-793) mit +4% häufiger erbracht wird.

In der Allgemein-/Viszeralchirurgie sind ebenfalls deutliche Rückgänge von sonst häufigen Operationen festzustellen. Der Verschluss einer Hernia inguinalis (OPS 5-530) führt deren Liste mit -60% an. Es folgt die OPS 5-511 Cholecystektomie mit -33%. An dritter Stelle liegt die OPS 5-455 Partielle Resektion des Dickdarmes mit -25%. Die Appendektomie (OPS 5-470) nimmt lediglich um -6% ab.

Auch andere Fachgebiete sind von den Absagen von Operationen betroffen. Die Augenheilkunde führt die Auflistung häufiger Operationen bisher mit dem Spitzenreiter OPS 5-144 (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] an. Sie geht um -79% zurück. Die Pars-plana-Vitrektomie (OPS 5-158) geht um -29% zurück, wobei die Unterteilung in die OPS 5-158.1 Pars-plana-Vitrektomie; Ohne chirurgische Manipulation der Netzhaut und die OPS 5-184.4 Mit Entfernung netzhautabhebender Membranen gleichermaßen deutliche Rückgänge zeigen. Andere Operationen an der Retina (OPS 5-156) gehen immerhin noch um -9% zurück. Die HNO-Heilkunde verzeichnet bei der Adenotomie (ohne Tonsillektomie) (OPS 5-285) den größten prozentualen Rückgang unter den analysierten OPS-Codes überhaupt. Sie gehen um -82% zurück. Und auch die OPS 5-281 Tonsillektomie (ohne Adenotomie) geht mit -71% deutlich zurück.

Die Gynäkologie/Geburtshilfe ist mit vier OPS unter den ausgewählten häufigen 25 OPS-Codes vertreten. Nur geringe mengenmäßige Veränderungen gibt es bei der Anzahl der Sectio-Geburten. Die OPS 5-740 Klassische Sectio caesarea geht nur sehr gering um -4% zurück. Die OPS 5-749 Andere Sectio caesarea erfährt eine geringe Zunahme um +1% und ist im April 2020 die am häufigsten durchgeführte Operation insgesamt. Deutlicher sind die Veränderungsraten bei der OPS 5-870 Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe mit -9% und bei der OPS 5-690 Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] mit -12%, wobei die Unterscheidung Mit lokaler Medikamentenapplikation (OPS 5-690.0) oder Ohne lokale Medikamentenapplikation (OPS 5-690.1) dabei keinen Unterschied ausmacht.

Die Urologie verzeichnet bei Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter] (OPS 8-137) mit -6% einen leichten Rückgang. Hier zeigt die Betrachtung der fünfstelligen OPS zwei divergierende Entwicklungen. Die OPS 8-137.1 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter]; Einlegen geht um -10% zurück, der reine Wechsel (OPS 8-137.1) bleibt mit +2% nahezu stabil. Die OPS 5-573 Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase wird dagegen zu -14% weniger erbracht und die OPS 5-601 Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe erfolgt sogar zu -72% seltener als in den Vergleichsmonaten. Dagegen wird die Radikale Prostatovesikulektomie (OPS 5-604) mit +10% deutlich häufiger durchgeführt.

Tab. 4: 25 häufige OPs in Vor-Corona-Zeiten und die Veränderungen

Rang

OPs

Title

Veränderung

1

5-144

Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]

-79 %

2

5-787

Entfernung von Osteosynthesematerial

-51 %

3

5-790

Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit osteosynthese

-5 %

4

5-820

Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk

-42 %

6

5-749

Andere Sectio caesarea

1 %

7

5-156

Andere Operationen an der Retina

-9 %

9

5-794

Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens

0 %

10

5-511

Cholezystektomie

-33 %

11

8-137

Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter]

-6 %

12

5-530

Verschluss einer Hernia inguinalis

-60 %

14

5-158

Pars-plana-Vitrektomie

-29 %

15

5-573

Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase

-14 %

16

5-822

Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk

-80 %

18

5-470

Appendektomie

-6 %

19

5-690

Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri]

-12 %

20

5-870

Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe

-9 %

21

5-812

Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken

-67 %

24

5-455

Partielle Resektion des Dickdarmes

-25 %

25

5-793

Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens

4 %

27

5-281

Tonsillektomie (ohne Adenotomie)

-71 %

28

5-601

Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe

-72 %

30

5-285

Adenotomie (ohne Tonsillektomie)

-82 %

36

5-604

Radikale Prostatovesikulektomie

10 %

39

5-83b

Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule

-15 %

40

5-740

Klassische Sectio caesarea

-4 %

Diskussion

Das vom Bundesgesundheitsminister verfügte Aussetzen aller medizinisch nicht zwingend notwendigen planbaren Operationen hat zu einem massiven Rückgang von Operationen in Deutschland geführt. Obwohl die Krankenhäuser im Monat März 2020 nach der Aufforderung lediglich zwei Tage Zeit hatten, um nach dem Volllastbetrieb der ersten beiden März-Wochen auf den reduzierten Corona-Krisen-Modus umzustellen, liegt die Gesamtzahl der Operationen im März dieses Jahres bereits um -24% unter dem Wert der Vorjahres-Vergleichsmonate. Die Werte des April 2020 bestätigen diese Reduktion. Es werden bundesweit -41% weniger Operationen durchgeführt, als in den Vergleichsmonaten der Vorjahre. Das Ausmaß der Umsetzung weist in beiden Monaten erhebliche regionale Unterschiede auf. Auf die Limitation der zugrunde liegenden Datenbasis durch eine in einigen Bundesländern geringe Zahl an analysierten Krankenhäusern wird bereits im Abschnitt Material und Methoden hingewiesen. Auch die unterschiedliche Verteilung der Versorgungsstufen der am Benchmarking teilnehmenden Krankenhäuser in den Bundesländern kann zu Unterschieden beim Rückgang der Operationen führen.

Gleichwohl lässt sich die regionale Spreizung im ersten betrachteten Monat möglicherweise in Teilen auch mit der geografischen Ausbreitung der Pandemie herleiten. Im März zeigen das Saarland mit -37% und Rheinland-Pfalz mit -29% den stärksten Rückgang an planbaren Operationen unter den Bundesländern und reagieren damit – möglicherweise – auch auf die frühe dramatische gesundheitliche Entwicklung der Pandemie im angrenzenden Frankreich. Bayern und Baden-Württemberg grenzen zwar ebenfalls an früh betroffene Länder. Dennoch liegt der Rückgang mit -23% in Bayern und -24% in Baden-Württemberg auf dem Bundes-Niveau. Auch das frühe Auftreten eigener Erkrankungsherde haben weder in Bayern, noch in Nordrhein-Westfalen mit -23% zu einer Abnahme über den bundesweiten Rückgang hinaus geführt. Ob dies mit der höheren Bevölkerungsdichte oder der größeren Zahl an Krankenhäusern zusammenhängen kann, müssen weitere Untersuchungen zeigen. In den Bundesländern Brandenburg (-18%), Sachsen-Anhalt (-15%) und Thüringen (-16%) führt die Aufforderung des BMG im März zu einer geringeren Abnahme von Operationen als im Bundesdurchschnitt.

Die April-Zahlen zeigen ein umfangreicheres Absetzen von Operationen. Gleichzeitig nimmt die Spreizung ab. Thüringen übernimmt im April mit einem Rückgang von -49% die Spitzenposition unter den Bundesländern, ohne dass die Gründe für diese Entwicklung bekannt sind. Das Saarland (-47%) und Rheinland-Pfalz (-43%) bleiben in der Spitzengruppe. Bayern und Nordrhein-Westfalen, beide mit -40%, liegen fast auf Bundes-Niveau, und auch Brandenburg schließt mit -40% zu diesen Ländern auf.
Sachsen liegt mit -21% im März und -27% im April jeweils unter dem bundesweiten Rückgang. In Hamburg beträgt der Rückgang im März -18% und im April sogar nur -19%. Der Verweis auf die Metropolfunktion für die Krankenversorgung und eine dadurch geringere Abnahme von Operationen erscheint möglich. Die Zahlen für Berlin mit -23% im März und -36% im April bestätigen das nur eingeschränkt. Für Bremen – mit -9% im März ein besonders geringer Rückgang – liegen Daten für den April noch nicht vor.

Bei der Betrachtung lässt sich die geringere Abnahme der Fallzahlen an Universitätsklinika mit -35% gegenüber -38% bei Häusern der Grund- und Regelversorgung bzw. -37% bei den Häusern der Schwerpunktversorgung mit einem höheren Anteil an lebensbedrohlichen und komplexen Eingriffen begründen. Dafür spricht, dass der Rückgang der Fallzahlen relativ stärker ausgeprägt ist, als die Abnahme von Schnitt-Naht-Minuten. Es werden also eher längere Eingriffe durchgeführt. Auch die Reduzierung des OP-Aufkommens in Fachkliniken und MVZ/AOZ spricht für die These, dass insbesondere weniger komplexe Eingriffe abgesagt worden sind. Der Rückgang der Fallzahlen in Maximalversorgern ohne Universitätskrankenhäuser um -39% ist damit nicht erklärt. Sie liegen mit ihrem OP-Spektrum, der Fallschwere und Komplexität der Eingriffe deutlich mehr bei den Universitätsklinika, setzen aber die Aufforderung des Bundesgesundheitsministeriums zu 4% stärker um.

Die detaillierte Analyse von 25 ausgewählten, häufigen OPS zeigt, dass überwiegend gut planbare Operationen abgesagt worden sind, bei denen eine Verschiebung meist keine unmittelbar lebensbedrohenden Konsequenzen hervorruft. Von der Anzahl der abgesagten Operationen ist die Augenheilkunde besonders betroffen. Aufgrund der hohen Zahl kürzerer Eingriffe wirken sich die Reduzierungen auf besonders viele Patienten aus. Auch die Orthopädie/Unfallchirurgie ist stark betroffen. Neben der Absage von elektiv geplantem endoprothetischen Gelenkersatz (Knie-Prothese, Hüft-TEP) oder diagnostisch-therapeutischen Verfahren (Arthroskopien) scheint in einigen Fällen der Duokopf-Prothese als weniger komplexem Gelenkersatz (+23%) der Vorzug gegeben worden zu sein. Eine Analyse der Zahlen nach Dringlichkeit und nach Uhrzeit könnte hier möglichweise zusätzliche Erkenntnisse bringen. Das gilt auch für die verschiedenen OPS zur Frakturversorgung, die keinen einheitlichen Trend erkennen lassen. Sie bewegen sich zwischen -5% für die Geschlossene Reposition einer Fraktur (OPS 5-790), keinerlei Veränderungen bei der OPS 5-794 Offenen Reposition einer Mehrfragment-Fraktur (+/-0%) und +4% für die Geschlossene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich (OPS 5-793).
Auch in der Allgemein-/Viszeralchirurgie sind elektiv planbare Eingriffe in großem Umfang abgesagt worden. Besonders der Verschluss der Hernia inguinalis ist davon betroffen. Auch die Cholecystektomie und die partielle Colonresektion werden weniger vorgenommen. Die Zahl an Appendektomien nimmt deutlich weniger ab. Sie machen einen größeren Teil der Notfallversorgung aus, der nicht verschoben werden kann. Auch für diese OPS-Codes bringt eine weitergehende Analyse nach Dringlichkeit oder Uhrzeit möglicherweise zusätzliche Erkenntnisse.

Die Steigerung der Radikalen Prostatovesikulektomie um +10% braucht ebenfalls weitere Informationen zur korrekten Interpretation.

In der Summe lässt sich auf Basis der ausgewerteten Daten feststellen, dass das primäre Ziel der Verschiebung aller medizinisch nicht zwingend notwendigen planbaren Operationen, um damit Behandlungs- und Intensivkapazitäten in den Kliniken frei werden zu lassen, erreicht wurde. Demgegenüber hat die Anzahl nicht planbarer Eingriffe, hier z. B. die Anzahl der Sectiones cesarae, der versorgten Frakturen und der Appendektomien, gar nicht oder in nur geringfügigem Maß abgenommen.
Obwohl intendiert, müssen die Auswirkungen der Verschiebungen auch von elektiven Operationen im weiteren genau verfolgt werden. Insbesondere für die Menschen, die sich zu einem solchen Eingriff entschlossen hatten, können die Folgen erheblich sein. Aufgrund von Beeinträchtigungen, beispielsweise der Beweglichkeit oder chronischer Schmerzen (Orthopädie/Unfallchirurgie) oder des Visus (Augenheilkunde) stehen diesen Menschen teilweise weitere schwierige Wochen bevor, was wiederum Folgen für die psychische Gesundheit nach sich ziehen kann. Auch für die Angehörigen z. B. von Menschen auf der Warteliste können die Folgen der Verschiebungen gravierend sein. So ist der Alltag der Angehörigen oft auf das Datum der Operation herum organisiert. Entfällt die Operation z. B. in der HNO-Heilkunde bei Kindern, verliert die gesamte Planung ihre Basis und verunsichert auch die Angehörigen. Weiterhin bedeutet die Sorge um einen nahestehenden Menschen, bei dem eine Maßnahme zur Verbesserung der Gesundheit nicht durchgeführt werden kann, eine erhebliche psychische Belastung.

Wie an anderer Stelle bereits gezeigt, bedarf es bei einer Steigerung des OP-Aufkommens auf 110% des Vor-Corona-Niveaus etwa 27 Wochen, um die Patienten auf der Warteliste zusätzlich in den Versorgungsalltag zu integrieren. Um diese Warteliste von Patienten, deren Operation abgesagt wurde, nach dem Ende des teilweisen Shutdowns schnellstmöglich abzuarbeiten, müssen Krankenhäuser alle Maßnahmen ergreifen, um ihr Versorgungsangebot zu steigern. Gleichwohl stellen auch hier die Anforderungen des gesteigerten Infektionsschutzes eine erhebliche Herausforderung dar. Beginnend bei der Neu-Organisation der prästationären Klinikabläufe, über die differenzierte Gestaltung der Patientenwege innerhalb der Krankenhäuser, bis hin zur Entlassung einschließlich der erforderlichen Dokumentationen sind hierzu noch erhebliche Anstrengungen zu leisten.

Literatur

[1] Klußmann K, Bialas E, Seeling M, Vitzthum J. Aufgeschobene Elektiveingriffe: Den Rückstau beseitigen. Klinik Management aktuell 2020; 25(06): 25-27
[2] Nepogodiev D, Omar OM, Glasbey JC, Li E, Simoes JFF, Abbott TEF et al. Elective surgery cancellations due to the COVID-19 pandemic: global predictive modelling to inform surgical recovery plans. Br J Surg. 2020; 107: 1440–1449.
[3] Medizinökonomen gehen von rund 1,6 Millionen aufgeschobenen Operationen aus (2020, April 29). Abgerufen 14. Oktober 2020, von https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/112447/Medizinoekonomen-gehen-von-rund-1-6-Millionen-aufgeschobenen-Operationen-aus
[4] Operationen ab 04. Mai – Mehr als 1,6 Mio. Patienten auf Wartelisten (2020, April 29). Abgerufen 14. Oktober 2020 von https://medizin-aspekte.de/operationen-ab-04-mai-mehr-als-16-mio-patienten-auf-wartelisten-118358/
[5] Bundesministerium für Gesundheit (2020, April 27). Ein neuer Alltag auch für den Klinikbetrieb in Deutschland. Abgerufen 14. Oktober 2020 von https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/C/Coronavirus/Faktenpapier_Neuer_Klinikalltag.pdf
[6] Bialas E, Schuster M, Taube C, Diemer M, Bauer M. Fünf Jahre OP-Prozessdaten Benchmarking (2009-2013) Der aktuelle Stand des Programms von VOPM, DGAI/BDA und BDC. Anästh Intensivmed 2014; 55:594-613
[7] Bauer M, Diemer M, Ansorg J, Schleppers S, Bauer K, Bomplitz M et al. The German Perioperative Procedural Time Glossary – A concerted recommendation. Anaesth Intensivmed 2008; 49: 93-105
[8] Bauer M, Wäschle RM, Rüggeberg J, Meyer HJ, Taube C, Diemer M, Schuster M. The German Perioperative Procedural Time Glossary – A concerted recommendation of the German societies of anaesthesiology, surgery and operating room management. Anaesth Intensivmed 2016; 57:669-683
[9] Bundesamt für Kartographie und Geodäsie Robert Koch-Institut (2020, Oktober 16). Tabelle mit den aktuellen Covid-19 Infektionen pro Tag (Zeitreihe). Abgerufen 16. Oktober 2020 von https://www.arcgis.com/home/item.html?id=dd4580c810204019a7b8eb3e0b329dd6

Bialas E, Schleppers A, Auhuber T: COVID 19: Auswirkungen des Lockdowns auf die operative Patientenversorgung in Deutschland im April 2020. Passion Chirurgie. 2020 Oktober, 10(10): Artikel 04_03; aktualisiert 16.11.2020.

+2

Gute Medizin braucht gute Prozesse – OP-Abläufe und Patientensicherheit

Bereits in ihrem Koalitionsvertrag haben CDU und SPD formuliert, dass die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen in Deutschland neu ausgerichtet werden soll [1]. In der Folge hat nun Anfang 2015 das IQTiG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) seine Arbeit aufgenommen. Ab 2016 soll es die Referenzstelle für Qualitätsmessung und -sicherung in Deutschland sein. Damit greift der Gesetzgeber etwas auf, voran der Berufsverband der Deutschen Chirurgen auf freiwilliger Basis bereits seit Jahren arbeitet. Gemeinsam mit dem Berufsverband der Deutschen Anästhesisten, der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin sowie dem Verband für OP-Management wird ein Benchmarking-Programm für OP-Prozesse etabliert. Zusammen haben die Verbände Standards definiert, um OP-Prozesse beurteilen und vergleichen zu können [2]. Von dieser Transparenz profitiert jeder im Krankenhaus. Die Patientensicherheit wird erhöht und gleichzeitig steigt die Motivation der Mitarbeiter. Auf der Internetplattform „OPTEAMIZER“ können alle teilnehmenden Krankenhäuser im Detail sehen, wo ihr Krankenhaus mit seinen Prozessen im Vergleich zu anderen steht. Inzwischen nutzen über 160 Krankenhäusern die Möglichkeit, ihre Prozessdaten auszuwerten.

In vielen Wirtschaftsbereichen ist es seit Langem üblich ist, Reports über den eigenen Betrieb und seine Umwelt zu erstellen. Seit der industriellen Revolution gilt der Begriff Qualität als eine Art Herstellergarantie für ein Produkt und die Qualitätssicherung stellt die Grundlage zu einer Effizienzsteigerung dar. Zu ihrer Messung wurden wissenschaftliche Methoden erarbeitet. Einer der ersten, der sich systematisch mit Qualitätsforschung im Gesundheitswesen befasst hat, war der Engländer Cochrane. Zum einen beurteilte er Leistungen im Gesundheitswesen dann als effektiv, wenn es durch sie gelingt, den natürlichen Verlauf einer Krankheit zum Besseren zu wenden [3]. Zum anderen geht auf ihn ein Test zurück, der anhand von sechs Punkten alle Maßnahmen und Leistungen im Gesundheitswesen bezüglich Effektivität und Effizienz analysieren kann [4]:

consider anything that works

make effective treatments available to all

minimise ill timed interventions

treat patients in the most cost effective place

prevent only what is preventable

diagnose inly if treatable

Diese von Cochrane beschriebene Vorgehensweise fokussiert ausschließlich auf die Wirksamkeit. Einen sehr viel breiteren Ansatz für die Qualitätssicherung ärztlichen Handelns sowie deren Zielbereiche stammt von Donabedian [5]. Seine Einteilung von Maßnahmen und Leistungen zur Qualitätssicherung in die Bereiche Struktur, Prozess und Ergebnis hat mittlerweile umfassend Eingang in die medizinische Diskussion gefunden. Dabei wird vielfach die Auffassung vertreten, dass es sich um ein Kausalitätsmodell handelt: Eine gute Strukturqualität stellt die Voraussetzung für eine gute Prozessqualität dar und die Prozessqualität ist ihrerseits Voraussetzung für eine gute Ergebnisqualität. Der Umkehrschluss aus der Kausalität funktioniert allerdings nicht zwangsläufig. Trotz guter Struktur können z. B. die Prozesse unzureichend sein.

Abb. 1: Morgendlicher OP-Beginn Beispielkrankenhaus 2014

Erläuterung: Der graue Bereich in der Mitte markiert die von jedem Krankenhaus individuell angesetzte Zielzeit für den morgendlichen Beginn. Abweichungen nach links bedeuten vorzeitiger Beginn, Abweichungen nach rechts stellen Verzögerungen dar. Sowohl die Grundgesamtheit mit 25 % pünktlichem Beginn, und noch viel mehr das Beispielkrankenhaus mit einem morgendlichen Beginn, der zwischen 10 und 45 Minuten verzögert erfolgt, haben hier deutliches Potential zur Verbesserung der Versorgungsqualität.

OEBPS/image/04_02_A_07_2015_Bialas_image_01.png

Trotz solcher frühen Ansätze hinkt das Gesundheitswesen insgesamt und auch viele Krankenhäuser noch etwas hinterher: Abläufe sind oft nicht definiert und damit nicht messbar, Controlling-Instrumente sind kaum vorhanden. An vielen Stellen verhindert eine Methodendiskussion über die Einflussfaktoren der Ergebnisqualität eine Weiterentwicklung bereits jetzt möglicher Schritte.
Im Sinne von Donabedian braucht gute Medizin jedoch gute Prozesse, gibt es keine gute Ergebnisqualität ohne gute Prozessqualität. Krankenhäuser können – und sollten – ihre Prozesse schon jetzt gestalten und steuern. Sie steigern damit ihre Effizienz und die Versorgungsqualität. Ein Beispiel dafür ist der morgendliche OP-Beginn, dessen Bedeutung seit vielen Jahren bekannt ist. Weil Verzögerungen des OP-Beginns am Morgen zu einer (weiteren) Verknappung der OP-Ressourcen führen, die im Tagesverlauf meist nicht wieder eingeholt werden können, bilden sie einen Schwerpunkt in der Arbeit des OP-Managements. Im Sinne von Versorgungsqualität und im Interesse der Patientensicherheit müssen zugesagte OP-Termine zwingend eingehalten, Verschiebungen bzw. Absagen auf das absolute Minimum reduziert werden. Es geht aber auch darum, das kontraproduktive Signal, welches von Verzögerungen gleich zu Beginn des Tages ausgeht und sich dann oft auf die Arbeitsmoral des gesamten OP-Teams überträgt und zu Frustration und Konflikten zwischen den Mitarbeitern führt, zu verhindern
[6]. In vielen Krankenhäusern erfolgt der morgendliche Start dennoch wenig zielgerichtet, obgleich es anders möglich ist (Abb. 1).

Erläuterung: Der graue Bereich in der Mitte markiert die von jedem Krankenhaus individuell angesetzte Zielzeit für den morgendlichen Beginn. Abweichungen nach links bedeuten vorzeitiger Beginn, Abweichungen nach rechts stellen Verzögerungen dar. Sowohl die Grundgesamtheit mit 25 % pünktlichem Beginn, und noch viel mehr das Beispielkrankenhaus mit einem morgendlichen Beginn, der zwischen 10 und 45 Minuten verzögert erfolgt, haben hier deutliches Potential zur Verbesserung der Versorgungsqualität.

Notwendige Voraussetzung ist die Übertragung von Instrumenten und Maßnahmen in den Krankenhaussektor, die in anderen Sektoren längst etabliert sind: Standardisiertes Controlling. Nur dies ermöglicht den Vergleich mit anderen Kliniken und das Lernen vom Besten. Deshalb beteiligt sich der BDC seit Längerem zusammen mit der DGAI, dem BDA und dem VOPM an der Etablierung eines Benchmarking-Programms für OP-Prozesse. Als medizinischer Hochleistungsbereich gehört der OP zu den besonders kostenintensiven Einheiten. Etwa 60 % der Krankenhauskosten eines operativen Patienten entstehen am Tag seiner Operation. Rund ein Drittel der Gesamtkosten eines Krankenhauses entfallen auf Personal- und Sachkosten im OP-Bereich. Wenn dort die Abläufe nicht gut aufeinander abgestimmt sind und Absprachen nicht eingehalten werden, hat das ökonomische und medizinische Relevanz. Es kann keine optimale Versorgungsqualität erreicht werden. Mit anderen Worten: Der OP-Bereich ist ein kritischer Erfolgsfaktor für alle Krankenhäuser.

Das Benchmarking-Programm steht allen Krankenhäusern offen. Sie liefern monatlich standardisierte Prozessdaten ihrer OP-Fälle an den unabhängigen Dienstleister digmed. Es handelt sich um Routinedaten aus dem OP, die von jeder Klinik erfasst werden. Sie werden für das OP-Reporting und Benchmarking der Krankenhäuser aufbereitet. Mit dem neuen Angebot OPTEAMIZER werden jetzt neue, umfangreiche Anforderungen in Bezug auf Datenbereitstellung und Auswertungsmöglichkeiten beim Benchmarking von OP-Prozessdaten umgesetzt. Die neue Plattform ermöglicht es, viel flexibler und individuell auf die Wünsche der User einzugehen. So ist viel besser zu erkennen, ob die Sollzeiten beziehungsweise die eigenen Ziele erreicht worden sind. Durch die einfache Zugänglichkeit mittels Internet haben alle Beteiligten jederzeit Zugriff auf die Informationen zum OP-Geschehen ihres Krankenhauses (Abb. 2).

Abb. 2: Analyse der zeitgerechten Durchführung der einzelnen Prozessschritte Beispielkrankenhaus 2014 

Erläuterung: Der blaue Balken gibt die Anzahl aller ersten Patienten des Beispielkrankenhauses an. Der orangefarbene Balken stellt die Patienten dar, die rechtzeitig an der Schleuse eingetroffen sind. Die zeitgerechte Freigabe durch die Anästhesie wird mit dem grünen Balken dargestellt und rot ist der Anteil von Patienten, deren OP-Beginn bis zur Zielzeit erfolgt ist. Aus der Abbildung wird deutlich, dass zwei Drittel der Patienten den OP zu spät erreichen, um einen pünktlichen Beginn zu erreichen. Damit muss das Augenmerk für Verbesserungen auf die Patientenlogistik gelegt werden. Gleichwohl darf nicht außer Acht geraten, dass sich rund ein weiteres Drittel der Patienten in den folgenden Prozessschritten verspätet, und damit nur jeder dritte Patient einen zeitgerechten morgendlichen Beginn erfährt.

OEBPS/image/04_02_A_07_2015_Bialas_image_02.jpg

Erläuterung: Der blaue Balken gibt die Anzahl aller ersten Patienten des Beispielkrankenhauses an. Der orangefarbene Balken stellt die Patienten dar, die rechtzeitig an der Schleuse eingetroffen sind. Die zeitgerechte Freigabe durch die Anästhesie wird mit dem grünen Balken dargestellt und rot ist der Anteil von Patienten, deren OP-Beginn bis zur Zielzeit erfolgt ist. Aus der Abbildung wird deutlich, dass zwei Drittel der Patienten den OP zu spät erreichen, um einen pünktlichen Beginn zu erreichen. Damit muss das Augenmerk für Verbesserungen auf die Patientenlogistik gelegt werden. Gleichwohl darf nicht außer Acht geraten, dass sich rund ein weiteres Drittel der Patienten in den folgenden Prozessschritten verspätet, und damit nur jeder dritte Patient einen zeitgerechten morgendlichen Beginn erfährt.

Mit diesen Darstellungen kann jede Klinik sehen, wo sie bezogen auf die OP-Prozesse im Vergleich zu anderen Krankenhäusern steht, gezielt strukturelle Schwachstellen identifizieren – und gegebenenfalls zügig Maßnahmen ergreifen, um die Abläufe zu verbessern. So hat auch das Krankenhaus aus dem oben genannten Beispielkrankenhaus ein Maßnahmenbündel zur Verbesserung des morgendlichen OP-Beginns abgestimmt und umgesetzt (Abb. 3). Das Resultat im ersten Quartal 2015 sind weniger abgesetzte oder verschobene Patienten und damit ein wichtiger Beitrag zu mehr Patientensicherheit. Auch fielen weniger Überstunden am Tagesende an und die Zufriedenheit der Mitarbeiter stieg. Andere Publikationen bestätigen diese Ergebnisse [7].

Die Anzahl der Krankenhäuser, die am Benchmarking-Programm teilnehmen, steigt ständig. Waren es Anfang 2014 noch 141 Krankenhäuser, die daran teilnahmen [8], liefern jetzt schon über 160 Krankenhäuser regelmäßig ihre Daten. 2014 umfasste der Datenpool 5 Mio. Datensätze, aktuell sind es mehr als 6 Mio. Operationen, die für Auswertungen zur Verfügung stehen (Abb. 4). Es beteiligen sich alle operativen Disziplinen an dem Programm und ihre Verteilung entspricht der Häufigkeit in den Krankenhäusern. Außer dem Vergleich mit anderen Kliniken und Fachabteilungen bietet der Datenpool jetzt auch die Möglichkeit, weitergehende Fragestellungen zum Zusammenhang zwischen Prozess und Ergebnis zu untersuchen.

Abb. 3: Morgendlicher OP-Beginn Beispielkrankenhaus I. Quartal 2015

Erläuterung: Der graue Bereich in der Mitte markiert den von jedem Krankenhaus individuell angesetzte Zielzeit für den morgendlichen Beginn. Abweichungen nach links bedeuten vorzeitiger Beginn, Abweichungen nach rechts stellen Verzögerungen dar. Das Beispielkrankenhaus verbessert seinen morgendlichen Beginn auf über 50 % und liegt damit deutlich besser als die Grundgesamtheit.

OEBPS/image/04_02_A_07_2015_Bialas_image_02.jpg

In einer ersten kurzen Vorstellung für PASSION CHIRURGIE im Januar 2015 hieß es bereits, „das hier vorgestellte Verfahren zum Benchmarking von OP-Prozessdaten ist nicht nur für die Darstellung operativer Prozesse ein taugliches Werkzeug, sondern kann einen wichtigen Beitrag zur Sicherung der chirurgischen Versorgungsqualität liefern. Um diesen Beitrag auszubauen, müssen in Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaften die inhaltlichen Anforderungen an Kennzahlen zur Qualität der chirurgischen Versorgung definiert und validiert werden. Durch die stetige Zunahme der eingespielten Datensätze ist dann ein immer genaueres Bild zu erwarten“ [9].

Zum einen können also die teilnehmenden Kliniken durch mehr Transparenz Auffälligkeiten in ihren Prozessen identifizieren. Mit einer kontinuierlichen Verbesserung ihrer eigenen Prozesse arbeiten sie damit auch für eine höhere Patientensicherheit und steigern ihre Leistungsfähigkeit. Zum anderen kann das Benchmarking-Programm dem IQTiG als Vorbild für einen freiwilligen und dennoch funktionierenden Ansatz zur Qualitätssicherung dienen. Entsprechend den bisherigen Plänen für das Arbeitsprogramm des IQTiG soll zuerst der stationäre Bereich im Mittelpunkt der Qualitätsanstrengungen stehen. Später soll dann auch der ambulante Bereich dazukommen und mit dem stationären verflochten werden. Das bedeutet, dass künftig Qualitätsstandards vom IQTiG bestimmen werden, die für beide Sektoren verbindlich sind. Ein vom BDC in Kooperation mit den anderen Verbänden DGAI/BDA und VOPM entwickeltes Programm kann spezifische Know-how und die notwendige Expertise umfassend berücksichtigen. Neben dem weiteren Ausbau der Datenbasis durch mehr teilnehmende Krankenhäuser ist insbesondere eine stärkere inhaltliche Auseinandersetzung der Chirurgen mit dem Thema OP-Management wünschenswert [10]. Im Vergleich zu anderen Berufsgruppen gibt es da noch einen gewissen Nachholbedarf.

Abb. 4: Entwicklung Benchmarking-Programm 2009-2014

OEBPS/image/04_02_A_07_2015_Bialas_image_04.jpg

Literatur

[1] https://www.cdu.de/sites/default/files/media/dokumente/koalitionsvertrag.pdf; Seite 55.

[2] Bauer M, Diemer M, Ansorg J, Schleppers A, Bauer K, Bomplitz M, Tsekos E, Hanss R, Schuster M: The German Perioperative Procedural Time Glossary – A concerted recommendation. Anästh Intensivmed 2008; 49:93-105.

[3] Cochrane AL: Effectivness and efficiency. Random reflections on health services, London 1972.

[4] Light D: Effectivness and efficiency under competition:The Cochrane test. BMJ 1991; Vol. 303.

[5] Donabedian A: Evaluating the quality of medical care. The Milbank Quarterly, Vol. 83; No. 4; 2005; 691-792.

[6] Schuster M, Pezzella M, Taube C, Bialas E, Diemer M, Bauer M: Delays in starting morning operating lists – an analysis of more than 20 000 cases in 22 German hospitals. Dtsch Ärztebl Int 2013; 110 (14):237-43.

[7] Gebhard F, Brinkmann A: OP-Management aus der Sicht des Chirurgen. Aktuelle Traumatologie 2002;32:261-65.

[8] Bialas E, Schuster M, Taube C, Diemer M, Bauer M: Five years of benchmarking OR process data (2009-2013) The current status of the VOPM, DGAI/BDA and BDC programme. Anästh Intensivmed 2014; 55:594-613.

[9] Langhorst M, Bialas E, Bergmann J, Ansorg J: Prozessdaten im OP am Beispiel der Cholecystektomie. Passion Chirurgie. 2015 Januar, 5(01): Artikel 02_06.

[10] Schüpfer G: Unternehmen Krankenhaus: Die Anforderungen an den OP-Manager. In: Ansorg et al. (Hrsg.) OP-Management. MWV 2009:9-22.

OEBPS/image/04_02_A_07_2015_Bialas_image_author.png

Enno Bialas

Geschäftsführer digmed GmbH

Flachsland 23

22083 Hamburg

[email protected]

OEBPS/image/icon_Info14.png

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen/Qualität/Patientensicherheit.

Bialas E. Gute Medizin braucht gute Prozesse – OP-Abläufe und Patientensicherheit. Passion Chirurgie. 2015 Juli; 5(07): Artikel
04_02.

 

0