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Chirurg im Ausland – Aber wann?

In einem Chirurgenleben gibt es nur wenige Gelegenheiten, einen Schritt in die Ferne zu wagen. Man ist entweder zu jung und am Beginn seiner Karriere oder akademisch und örtlich etabliert oder die heranwachsenden Kinder beenden gerade das Gymnasium oder der Beruf des Partners gestattet keine Veränderung oder die finanzielle Situation erlaubt keinen Wechsel. Viele träumen davon, einmal aus dem sozialen Umfeld auszubrechen und Neues zu wagen.

Eigentlich passt es nie und plötzlich fühlt man sich zu alt. Gelingt ein Weggehen, bedeutet dies keineswegs ein erfolgreiches Ankommen. Der Start in eine andere Kultur kann mit organisatorischen, administrativen und kulturellen Hürden verbunden sein.

Neuseeland – das Land der langen weißen Wolken

Die Stadt Invercargill befindet sich am „Ende der Welt“; der Bekanntheitsgrad stieg u. a. durch ein (missglücktes) Rolling Stones Konzert im Jahre 1965 und die oscarpreiswürdige Rolle von Anthony Hopkins als Burt Munro in „The World’s Fastest Indian” (bekannt in Deutschland unter „Mit Herz und Hand”).

Südlich von Invercargill liegen Stewart Island und die subantarktischen Inseln Auckland und Macquarie Islands sowie die Antarktis.

Neuseeland, Aotearoa – das Land der langen weißen Wolke – übt aufgrund seiner dramatisch-schönen Landschaften, der mehr als 1000 Jahre alten Geschichte seit Erstbesiedlung durch die Maori und der noch jungen Kolonialgeschichte eine Faszination aus. Neuseeländer haben sich durch ihre Toleranz, die entspannte und warmherzige Atmosphäre, ihr Ideal für Egalitarismus und Fair Play und die Bereitschaft zum Protest gegen Ungerechtigkeit und Ungleichheit einen Namen gemacht. Man ist stolz auf die erfolgreiche Bürgerbewegung der 1960-iger Jahre gegen die Testung nuklearer Waffen im Pazifik und die Stationierung amerikanischer nuklearer Kriegsschiffe. Das Gründungsdokument Neuseelands ist keine Konstitution sondern ein Vertrag: der „Treaty of Waitangi“ wurde am 6. Februar 1840 in der Bay of Islands auf der Nordinsel von britischen Vertretern und Maori Chiefs unterschrieben. Sein Inhalt bzw. die Interpretation der unterschiedlichen Übersetzungen sowie „Wiedergutmachungzahlungen“ an die Nachkommen der verschiedenen Maoritribes werden bis zum heutigen Tag diskutiert. Weitere Meilensteine in der Geschichte des jungen Landes sind der staatsterroristische Akt des Sinkens des Greenpeaceschiffes „Rainbow Warrior“ 1985 durch französische Geheimdienstagenten, die landesweiten Proteste der Bevölkerung gegen die Reise des neuseeländischen Rugbyteams „All Blacks” in den Apartheidstaat Südafrika 1976 und das weltweit erste Frauenwahlrecht 1893.

Abb. 1: Spuren von Wanderern am Strand der Meeresenge Foveaux Strait

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Auf der Südinsel kann man noch das ursprüngliche Neuseeland kennenlernen und die harte Arbeit und den Pioniergeist der Siedler und Farmer erleben. Die Härte der Lebensbedingungen und das raue Wetter spiegeln sich in den Gesichtern und Geschichten der derben und herzlichen Southländer wider. Das millionenjahre alte ursprüngliche Fiordland sowie die wilde Küstenlandschaft der Catlins mit Baumversteinerungen, Pinguinen, Delphinen und Seelöwen liegen vor der Haustür. Queenstown („World Adventure Capital“) ist herrlich am See Wakatipu gelegen und ist von den südlichen Alpenausläufern umgeben. Nach Stewart Island gelangt man in nur 40 Schiffsminuten über die raue Meerenge Foveaux Strait. Dort kann man in der Wildnis wandern, jagen, tauchen, angeln und endemische Vogelarten in freier Natur beobachten.

Abb. 2: Im Pickersgill Harbor hat James Cook 1773 mit seinem Schiff „Resolution fünf Wochen geankert.
Blick von seinem
„Astronomer Point
in den Fiord.

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Abb. 3: In das wilde Fiordland gelangt man am besten mit dem Hubschrauber und umgeht die raue Tasmanische See. Auf einem Schiff im Dusky Sound befindet man sich im Outdoorparadies.

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Abb. 4: Am Oreti Beach hat Burt Munro 1957 mit seiner modifizierten „Indian die Geschwindigkeit von 131.38 mph erreicht.
Sein Rekord von 183.586 mph im amerikanischen Bonneville von 1967 in der 1000 cc Klasse ist bis heute ungebrochen.
Man kann hier ausreiten, Kitesurfen oder mit dem Netz Flundern fangen.

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Abb. 5: Auf der Snowfarm in Otago trainieren die olympischen Teams aus Russland, Polen, USA und Japan Cross Country und Biathlon.

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James Cook hat auf seiner zweiten Entdeckungsreise 1773 fünf Wochen in Fiordland im Dusky Sound geankert, zusammen mit den Naturforschern Georg und Vater Johann Forster. Der uralte Ratabaum, an dem Cook mit seinem Schiff „Resolution” geankert hat, und die abgehackten Baumstümpfe erinnern noch heute daran; diese Wildnis wird heute nur gelegentlich durch Lobsterfischerboote, Taucher oder Jäger besucht.

Registrierung als Chirurg

Um als Chirurg in Neuseeland arbeiten zu können, ist eine Registrierung beim „General Medical Council of New Zealand“ erforderlich. Voraussetzung ist das Bestehen des IELTS (International English Language Testing System) mit einer minimalen Punktzahl von 7.0 aus 9.0. Alle im Original eingereichten Dokumente müssen offiziell übersetzt und notariell beglaubigt werden. Eine temporäre Anstellung als Locum Consultant in Neuseeland ist als deutscher langjähriger Facharzt oder Oberarzt möglich. Man arbeitet zunächst für mindestens zwei Jahre unter Supervision eines neuseeländischen Kollegen. Das selbständige Arbeiten als Allgemeinchirurg in Neuseeland ist danach möglich, wenn die „Vocational Registration” verliehen wird [1]. Dafür müssen die eigene Qualifikation, Training und chirurgische Erfahrung mit denen eines Fellow’s des Royal Australasian College of Surgeons vergleichbar sein. Der bisherige persönliche Ruf und die Qualifikation im Herkunftsland spielen bei der Entscheidung für eine Vocational Registration eine untergeordnete Rolle.

Chirurgische Ausbildung und Training

Schon die Medizinstudenten werden frühzeitig im Studium zu selbständiger klinischer Tätigkeit angehalten. Während ihrer Praktika auf den chirurgischen Stationen sind sie Teil des Teams und begleiten die Chirurgen bei den Visiten, Operationen, Sprechstunden und Endoskopiekliniken, auch am Wochenende. Das chirurgische Ausbildungsprogramm ist durchstrukturiert und wird vom College organisiert und kontrolliert. Die erfolgreichen Bewerber, die die harten und kompetitiven Aufnahmeprüfungen und Interviews bestehen, absolvieren als Trainee Registrars ein fünfjähriges chirurgisches Training (seit 2015 reduziert auf vier Jahre). Diese schließt mit dem Exit-Examen zum Consultant Surgeon ab. Es ist vorteilhaft, wenn die angehenden Trainee Registrars schon chirurgsche Erfahrung gesammelt, Kurse belegt und auch publiziert haben. Um das College-Interview erfolgreich zu bestehen, sollte man sehr gute Referenzen von ehemaligen Consultant-Kollegen mitbringen und kulturell sensibel, äußerst flexibel, teamfähig und zäh sein. Die „Trainees“ wechseln jedes Jahr das Krankenhaus und verbringen die beiden letzten Jahre an einer größeren Einrichtung. Drei- bis sechsmonatig erfolgen Evaluierungen des Operationslogbuches und des persönlichen Verhaltens. Fleiß, Pünktlichkeit, Ehrlichkeit und Teamfähigkeit werden genauso beurteilt wie die theoretischen und handwerklichen Fähigkeiten. Bei Nichtbestehen von Prüfungen oder offensichtlich unethischem Verhalten kann man aus dem Ausbildungsprogramm ausgeschlossen werden. Gleichzeitig arbeiten in den Krankenhäusern auch Non-Trainee Registrars, die bei den Operationen den Trainees den Vorrang lassen und sich jährlich erneut um einen Ausbildungsplatz bewerben müssen. Die Zusammenarbeit der Registrars mit den Consultants ist sehr eng und persönlich, hat man es doch als Consultant mit den zukünftigen Kollegen innerhalb einer kleinen chirurgischen Gemeinschaft zu tun. Die rotierenden Registrars fungieren auf der anderen Seite als Informationsquellen für Kollegen in anderen Krankenhäusern, sodass man generell auf gute Zusammenarbeit bedacht ist. Viele frischgebackene Consultants schließen an ihre Ausbildung ein zwei- bis dreijähriges Fellowship an, das in früheren Jahren oft in England und in den USA absolviert wurde. Seitdem England zur EU gehört und Neuseeländer mit Bewerbern aus Europa konkurrieren müssen, finden diese „Overseas Experiences“ häufiger in Australien statt. Die Subspezialisierungen in verschiedenen Einrichtungen öffnen den Blick für neue Methoden, garantieren Flexibilität und ermöglichen ein hervorragendes Networking. Die Spezialisierung scheint downunder auch weiter verbreitet zu sein als in Deutschland, d. h. man ist entweder „Upper Gastrointestinal Surgeon“ oder „Endocrine Surgeon“ oder „Colorectal Surgeon“. Der Generalist oder „Rural Surgeon“ wird zur Ausnahme.

Chirurgischer Alltag – Deutschland und Neuseeland im Vergleich

Was unterscheidet das deutsche vom neuseeländisch/australischen Chirurgenleben. Die Beantwortung dieser Frage ist komplex und natürlich subjektiv. Im Allgemeinen wird Chirurgie in Deutschland und Down Under vergleichbar praktiziert, dennoch gibt es Unterschiede. Die deutsche Chirurgie genießt weltweit eine hohe Wertschätzung und stellt hohe fachliche und ethische Anforderungen an sich selbst; wie auch Down Under sollte der Chirurg empathisch, technisch begabt, kommunikativ, innovativ, ehrlich, kollegial, professionell und bescheiden sein.

Neue Sichtweisen auf eingefahrene Verhaltensmuster und Strukturen können auch zu einer Verbesserung im eigenen System führen. Während in Deutschland Wartelisten für Patienten (noch) keine große Rolle spielen, stellen diese in Neuseeland und Australien ein weitverbreitetes Problem des staatlichen (public) Gesundheitssystems dar. Dagegen können Kliniker Down Under wenig mit dem Begriff DRG anfangen. Chirurgen müssen sich hier kaum in die Kosten für Operationen, Equipment und Kapazitäten hineindenken und bleiben von bürokratischer Dokumentation weitgehend verschont. Die Operationen werden nach Schwere und Komplexität abgerechnet und dies geschieht durch die Verwaltung (Management). Indikationen für Operationen werden nach Notwendigkeit aber auch nach Verfügbarkeit und immer im Bewusstsein der begrenzten Ressourcen gestellt. Das Thema der diesjährigen Australasian RACS Jahrestagung im August 2015 in Queenstown lautet folgerichtig auch „Surgery 2015. I can – but should I? Choosing Wisely“.

Die Hierarchien sind angenehm flach und das Miteinanderumgehen zwischen Consultants, Ausbildungsassistenten (Registrars), Krankenschwestern und dem Management ist kollegial, freundschaftlich und unkonventionell, zumindest in unserem Krankenhaus. In größeren Kliniken trifft man auf ähnliche zwischenmenschliche und politische Probleme wie in deutschen Krankenhäusern.

Der Vorteil des traditionell hierarchischen Chefarztsystems in Deutschland besteht u. a. in klar definierten Verantwortlichkeiten und in der relativ einfachen Etablierung von Standards, die mit der Reduktion von systemischen Fehlern und Komplikationen zusammengeht. Komplexe Operationen werden oft gemeinsam von Oberärzten und Chefärzten ausgeführt und verbessern das Operationsergebnis. Die Indikation zur Operation und Priorisierung der Behandlung obliegt dem Chirurgen. Dies funktioniert gut, solange der leitende Chefarzt die menschlichen und fachlichen Leitungsqualitäten mitbringt und Perspektiven für Personal und Abteilung eröffnet.

Consultants in Neuseeland arbeiten eher allein und eigenverantwortlich. Der Name des Consultant Surgeons findet sich auf dem Identifikationsarmband des Patienten wider. Somit ist der Consultant der „Boss“ und klinisch und rechtlich für „seine“ Patienten verantwortlich. Die Patientenorganisation, Operationen, Sprechstunden, Dienstpläne und Urlaube werden vom Management organisiert, vergleichbar dem National Health Service (NHS) in England. Die Verwaltung (Management) in den Krankenhäusern besteht oft aus ehemaligen Krankenschwestern und -Pflegern, die sich über Kurse zu Managern weiterqualifiziert haben. Auch werden viele in Deutschland traditionell ärztliche Tätigkeiten durch mittleres medizinisches Personal ausgeführt. Dazu gehören präoperative ambulante Sprechstunden (preadmission clinics) und Tumornachsorgen (follow up clinics), die durch Colorectal Nurse Specialists geleitet werden. Das klingt ungewohnt, funktioniert jedoch erstaunlich gut und erlaubt dem Kliniker mehr Zeit für wichtige ärztliche Tätigkeiten. Operiert werden auch komplexe Prozeduren oft nur mit einem Registrar oder einer Schwester. Die Einführung von Standards kann somit bei der Vielfalt an gleichberechtigen Consultants eine Heraussforderung darstellen, da alle Veränderungen im Team diskutiert und beschlossen werden. Diese Diskussion erfolgt jedoch demokratisch und konstruktiv und Änderungen werden bei Einigung schnell eingeführt. Weiterbildungen finden täglich statt, ebenso Audits und Morbidity-Mortality-Konferenzen. Das Diskussionsklima basiert auf Toleranz und gegenseitigem Respekt. Im eigenen Krankenhaus arbeiten Kliniker aus unterschiedlichen Ländern effektiv zusammen, u. a. aus den USA, England, Irland, Kanada, Südafrika, Tschechien, Russland, Indien und Pakistan.

Im Gegensatz zu Deutschland und vergleichbar mit England und Australien wird das Gesundheitssystem vor allem über Steuergelder finanziert. Andere Quellen sind ACC (Accident Compensation Corporation), Stiftungen und Versicherungen. ACC ist insofern einzigartig, indem es Neuseeländern und Besuchern eine kostenfreie Behandlung nach Verletzung oder Unfall garantiert, unabhängig ob man der Verursacher war.

Jedem Krankenhaus wird ein auf einer komplexen Bevölkerungsverteilungsformel basierendes jährliches Budget zugeordnet. District Health Boards (DHBs) werden von der Bevölkerung gewählt, sind dem Gesundheitsminister gegenüber verantwortlich und sollen die finanziellen Ausgaben überwachen. Es wird überall extrem gespart und weniger Operationen bedeuten geringere Kosten für die DHBs. Die Operationssaal- und Bettenkapazitäten sind demzufolge begrenzt und Patienten müssen oft Monate auf ihre Gallenblasen- oder Hernienoperationen warten. Dagegen wird die Behandlung von Tumorpatienten innerhalb von vier Wochen eingeleitet. Studienergebnisse werden favorisiert, die eine konservativere Therapie bevorzugen (z. B. bei Divertikulitis).

Die in Deutschland angestrebte Einheit der Chirurgie ist in Neuseeland/Australien mit dem Royal Australasian College of Surgery (RACS) verwirklicht. RACS ist ein finanzielles und politisches Schwergewicht, das sich um die gut strukturierte Aus- und Weiterbildung des Chirurgennachwuchses kümmert, fachliche und ethische Standards setzt, Visionen für die Zukunft der Chirurgie entwickelt, die Transparenz der chirurgischen Tätigkeit gegenüber der Bevölkerung sichert, die Chirurgie in kleineren Ländern des Pazifiks mitentwickelt und bei der zunehmenden Realität des Prozessrisikos hilft. Das RACS wurde 1927 als College of Surgeons of Australasia im neuseeländischen Dunedin mit dem Ziel gegründet, den „chiurgischen Standard zu heben“. 1931 wurde dem College von König George V. das Präfix „Royal“ verliehen. Einer der Gründungsväter war der damalige Präsident des Australian Medical Congress, Professor Sir Louis Barnett. Das damals noch junge College musste sich gegenüber der British Medical Association und anderen politischen Strömungen behaupten und legt bis heute großen Wert darauf, unabhängig von der jeweiligen Regierung zu sein. Diese Einheit der Chirurgie war kürzlich in Gefahr, als sich die Unfallchirurgen (Orthopedic Surgeons) abspalten wollten. Auch haben in diesem Jahr die Plastischen Chirurgen ihren eigenen Kongress parallel zum jährlichen RACS-Meeting abgehalten.

Der Erhalt der Einheit der Chirurgie erfordert demzufolge viel Fingerspitzengefühl, politisches Durchsetzungsvermögen und Visionen. Der jährliche Mitgliederbeitrag eines Fellows von etwa 3400 NZD (etwa 2000 Euro) erscheint sehr hoch. Jedoch kommt ein starkes RACS allen Chirurgen zugute und gestattet die politische Mitgestaltung von notwendigen Veränderungen innerhalb der Gesellschaft.

Viele Chirurgen betreiben neben ihrer Krankenhaustätigkeit private chirurgische Praxen und operieren zusätzlich im Privat-Krankenhaus. Der Anteil an Privattätigkeit kann zwischen 0 % und 100 % liegen. Es gestattet dem Chirurgen, eine sichere Routine für häufige Operationen zu entwickeln und garantiert finanzielle Sicherheit und fachliche Befriedigung. Der Vorteil der Privatversicherung für den Patienten besteht in der Möglichkeit, Operateur und Zeitpunkt wählen zu können. Der Ausstattungsstandard in den Kliniken ist ausgesprochen hoch und eine Vielzahl der Operationen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie wird laparoskopisch ausgeführt.

Schlussbemerkung

In Deutschland werden die Patienten zeitnah und auf höchstem Standard chirurgisch versorgt und zuweilen überversorgt. Die Verwaltung erfolgt zunehmend durch nichtärztliches Personal und Management mit möglicherweise ähnlichen Folgen wie im angelsächsischen Raum.

In Neuseeland ist die Notwendigkeit der Priorisierung – besser Rationierung – in der Medizin und eine angestrebte gerechte Ressourcenverteilung innerhalb eines sehr limitierten Budgets explizit Teil der neuseeländischen Gesetzgebung und Gegenstand der öffentlichen Diskussion. Diese Rationierung soll die Nachhaltigkeit des staatlichen Gesundheitssystems garantieren, führt jedoch zur Besorgnis innerhalb der Bevölkerung in Bezug auf einen rechtzeitigen Zugang zur medizinischen Versorgung.

Konrad hat seine chirurgische Ausbildung, die von einem dreijährigen Forschungsaufenthalt am Arkansas Cancer Research Center in Little Rock, USA, unterbrochen wurde, am St. Elisabeth Krankenhaus in Halle begonnen und an der Friedrich-Schiller-Universität in Jena abgeschlossen. Nach der Verteidigung seiner Habilitation, der Weiterbildung zum Viszeralchirurgen und drei weiteren akademisch-chirurgischen Jahren an der Universität in Jena arbeitete er für ein Jahr als Locum Consultant General Surgeon am akademischen Lehrkrankenhaus in Invercargill, Neuseeland. Inzwischen sind daraus acht Jahre geworden und seine Kinder haben das neuseeländische Schulsystem durchlaufen. Er arbeitet als Consultant General Surgeon am Southland Public Hospital, als Clinical Associate Professor und Associate Dean (Southland) an der Universität Dunedin School of Medicine (Lehre und Forschung) und in seiner chirurgischen Privatpraxis.

Seit Beginn seines Aufenthaltes in Neuseeland steht er in engem wissenschaftlichen und persönlichen Kontakt mit seinen deutschen chirurgischen Kollegen, was sich in regelmäßigen Tagungsaufenthalten in Deutschland als Referent sowie in gemeinsamen Publikationen niederschlägt.

Richter K. K. Als Chirurg in Neuseeland. Passion Chirurgie. 2015 September, 5(09): Artikel 09_01.

Autor des Artikels

A/Prof.(PD Dr. med. habil.) Konrad Richter

Associate Dean (Southland)Consultant General Surgeon/Surgical OncologistSouthland Hospital, Department of SurgeryInvercargill, Neuseeland kontaktieren

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