Dr. med. Elmar Schäfer

Die Einnahmen im niedergelassenen Bereich sind bekanntlich strengen Regelungen unterworfen und überwiegend prospektiv festgelegt. Nur in sehr wenigen Bereichen gibt es einen für den Praxisinhaber erkennbaren direkten Gewinn durch eigene Leistung. Am Beispiel der Wundbehandlung lässt sich die Leistungsfeindlichkeit dieses Systems relativ gut darstellen und vermittelt vielleicht auch den stationär tätigen Kollegen einen Eindruck der Problematik.

Grundsätzlich ist im Folgenden immer Einnahme bzw. Umsatz zu verstehen, wenn der Begriff Honorar fällt. Davon sind immer abzuziehen die Praxiskosten, die im Durchschnitt zu etwa 70-75 Prozent anfallen. Das Honorar in einer Praxis besteht im Wesentlichen zunächst einmal aus dem sogenannten Regelleistungsvolumen (RLV). Dieses umfasst für die Behandlungszeit eines gesamten Quartals die meisten an einem Patienten erbrachten Leistungen und insbesondere die Grundpauschale.

Das Regelleistungsvolumen (RLV, z. Zt. in Hamburg zw. 23 und 27 Euro pro Patient je nach Versichertenstatus) wird von Quartal zu Quartal neu festgelegt und dem jeweiligen Arzt individuell mitgeteilt. Es nimmt Bezug auf die Zahl der im Vorjahr behandelten Patienten ohne Bezug auf die praxisspezifische Behandlungsstruktur.

Die Zahl der Vorjahrespatienten wird multipliziert mit dem kv-spezifischen RLV und ergibt so die für das laufende Quartal zur Verfügung stehende Geldmenge für die Praxis. Diese Geldmenge ist unabhängig von der Leistungsdichte nicht steigerbar! Ein Großteil der Summe wird bereits von der Grundpauschale „aufgebraucht“, sodass in vielen Fachgruppen nicht allzu viel an Leistungsmöglichkeiten aus dem RLV übrig bleiben. Das RLV wird neuerdings in Euro angegeben. Ebenso werden die einzelnen EBM-Positionen (einheitlicher Bewertungsmaßstab) in Euro mitgeteilt.

Ursprünglich gab es hierfür Punkte, die in einem entsprechenden Verhältnis der einzelnen Leistungen zueinander standen. Daraus resultieren jetzt die Euro-Beträge, z. B. für die Einzelbehandlung eines diabetischen Fußes umfassen 13,83 Euro Diagnostik, Debridement, Verband, Beratung etc., für einen Kompressionsverband beim Ulcus cruris werden 5,43 Euro erstattet. Da die bei einem Patientenkontakt immer anfallende Grundpauschale aber bereits zwischen 20 und 25 Euro „verbraucht“, bleibt für weitere Leistungen kaum noch Spielraum. Anders gesagt: Für eine einmalige Behandlung eines diabetischen Fußes bedarf es im Sinne einer Quersubventionierung zwei bis drei „gesunder“ Patienten, die keine weiteren Leistungen erfordern.

Die RLVs differieren von KV-Bezirk zu KV-Bezirk, liegen z. B. für Chirurgen z. Zt. in Rheinland Pfalz bei 24 Euro, in Hamburg bei 33 Euro. Die Europreise sind aber bundesweit gleich.

Daneben gibt es Zuschläge auf das RLV, die qualitätsgebunden, d. h. nach Genehmigung durch die KV, erbracht werden können. Hierzu zählt z. B. die diagnostische Radiologie (Teilgebietsradiologie, interessant für niedergelassene Chirurgen bei entsprechenden Wunden).

Freie Leistungen, die in voller Höhe (zurzeit jedenfalls) vergütet werden, kommen on top dazu. Hierzu zählt u. a. das ambulante Operieren, nicht zu unterschätzen für niedergelassene Chirurgen bei den tiefen, die Faszie überschreitenden Debridements etc. Zwar liegen die Punktwerte hier unterhalb der von Experten auf betriebswirtschaftlicher Grundlage errechneten notwendigen Vergütungen, sodass von einer gewinnbringenden Tätigkeit kaum die Rede sein kann und es der betriebswirtschaftlichen Geschicklichkeit des ambulanten Operateurs obliegt, hier kostendeckend zu agieren. Aber immerhin sind diese Leistungen nicht im RLV, d. h. notwendige OPs werden in voller Höhe und Frequenz honoriert. Auch hier liegen übrigens die in Hamburg abrechenbaren Honorare höher als in anderen KV-Bereichen, dank des hohen Einsatzes der KVHH für die Operateure.

Behandlung chronischer Wunden in der Arztpraxis:

• Welche Wundarten kommen in Frage?
• venöse Ulcera
• arterielle Ulcera
• Dekubitus
• diabetischer Fuß
• posttraumatische Wunden
• postoperative Wunden
• Vasculitiden u. a. (ggf. Tumorwunden, palliativ)

Danach gibt es keine weitere Abrechnung mehr, ganz gleich, wie oft der Patient noch erscheint. Für Chirurgen gibt es eine spezielle Ziffer 07340. Diese fällt nach mindestens fünf Kontakten an und ist mit 26,95 Euro besser vergütet. Auch hier ist aber nur einmal im Quartal der Ansatz möglich, alle weiteren Kontakte müssen umsonst erbracht werden. Dennoch verschwinden auch diese Leistungen im RLV, sodass weitere daneben erbrachte Leistungen wie Ultraschall, EKG o. ä. hiermit konkurrieren - am Ende bleiben 24-33 Euro aus dem RLV.

Für die Verordnungen stehen dem Chirurgen übrigens je nach Versichertenstatus Beträge zwischen 7 und 9 Euro für ein ganzes Quartal zur Verfügung, hierin enthalten auch Medikamente (z. B. Antibiotika!). Hier kann man nur auf die Kooperation der Kassen hoffen, die ja auch an einer vernünftigen Wundbehandlung interessiert sind und somit nach Auskunft des Bundesverbandes der Medizinproduktehersteller BVMed bislang selten Regressforderungen für Wundbehandlung angemeldet haben. Die allermeisten Wundauflagen, Vacuumtherapie, WoundEl-Behandlung u. a. zählen auch nicht zu den Medikamenten, sondern sind Medizinprodukte. Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind aber auch hier möglich.

Eine neuere Möglichkeit, ein leistungsgerechteres Honorar für die Wundbehandlung zu erzielen, eröffneten die Verträge über die „Integrierte Versorgung“ (sog. IV-Verträge). Bundesweit gibt es einige davon, teilweise auch schon wieder eingestellt. Der erfolgreichste und am meisten verbreitete IV-Vertrag ist wohl der mit diversen Betriebskrankenkassen und der Managementgesellschaft Medical Networks in Kassel (in Kooperation mit Uni Bremen, s. a. Homepage).

Hier erleben wir erstmals eine sachgerechte Vergütung der tatsächlich erbrachten Leistungen, wobei erhebliche Voraussetzungen seitens der Anbieter zu beachten sind (z. B. 15 Begegnungen im Quartal, das bedeutet aber ja auch nur 1 mal pro Woche, eine durchaus übliche Frequenz bei Ulcuspatienten). Die von den Ärzten angeordneten Verbandsmaterialien sind sämtlich frei, werden von den Partnerfirmen (mittlerweile sind viele der großen Firmen wie Hartmann, Coloplast, URGO, Smith & Nephew dabei) geliefert.

Die Firmen liefern Material in unbegrenzter Höhe bei Anforderung durch den Arzt oder Pflegedienst und erhalten hierfür eine Pauschale der BKK. Weitere erbrachte Leistungen wie Röntgen oder ambulantes Operieren sind davon unberührt und werden weiterhin wie die Grundpauschale über die Kasse abgerechnet, kommen also on top.

Aus meinen Ausführungen lässt sich ersehen, dass die Behandlung chronischer Wunden zwar sicher eine ureigene Aufgabe der ambulanten Medizin ist, dort aber mangels Honorierung eher zurückhaltend wahrgenommen wird. Komplizierende Begleit­erkrankungen, die in den Kliniken das Endergebnis durch den Case-Mix verbessern, gibt es in der ambulanten Systematik nicht.