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Dr. R. Bartkowsi: Fortsweg 74, 13465 Berlin, E-Mail: Bartkowski-berlin@t-online.de Dr. med. Chr. Moecklinghoff, Prof. Dr. med. H.U. Steinau: BG-Universitätskliniken Bergmannsheil Bochum, Klinik für Plastische Chirurgie, Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumore, Bürkle de la Camp Platz 1, 44789 Bochum Für die DRG-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen sowie die AG Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS) Einleitung
Auch die Plastische Chirurgie stellt im DRG-System unter Aspekten der erlös-/ leistungsgerechten Fallabbildung ein Problemfeld dar. Mit den am 3. September 2003 publizierten Kostengewichten und DRG-Definitionen für 2004 [4,5] werden auch weiterhin eine Vielzahl von Fällen, gerade in den Bereichen der komplexen Weichteilrekonstruktionen, Problemwunden, Adipositaschirurgie und Re-Operationen nicht kostendeckend abbildbar sein. An den folgenden Fallbeispielen soll dies ebenso erläutert sowie Lösungen vorgestellt werden.

Show details for Aufgabe 52 - Posttraumatischer Weichteildefekt am UnterschenkelAufgabe 52 - Posttraumatischer Weichteildefekt am Unterschenkel

Hide details for Aufgabe 53 - FettschürzenresektionAufgabe 53 - Fettschürzenresektion
Zur Aufnahme erscheint ein 46 jähriger, mit 90 kg und 175 cm Körpergröße noch immer adipöser Patient nach radikaler Gewichtsabnahme von 40 kg (130 kg auf 90 kg) innerhalb eines Jahres. Hierunter hat sich insbesondere eine Hauterschlaffung des Abdomens (Fettschürze) mit Rektusdiastase ausgebildet, die nach zugesagter Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse durch eine Fettschürzenresektion und Abdominoplastik korrigiert werden soll. Medizinische Operationsindikation ist in erster Linie eine chronische, nässende ekzematöse Dermatitis im Unterbauchfaltenbereich sowie die Erschlaffung der unterliegenden Bauchdeckenfaszie.

Bei Aufnahme wird die übliche präoperative Diagnostik durchgeführt (Labor, EKG, Röntgen-Thorax) und dem Patienten eine milde Medikation zur Darmentleerung verordnet. Am Folgetag erfolgt der operative Eingriff in Vollnarkose, der unkompliziert verläuft. Hier wird in üblicher Weise mit resultierender Quernarbe im Unterbauch eine Keilresektion von Haut und Unterhaut durchgeführt, der Bauchnabel neu eingepflanzt und die unterliegende Bauchdecke – in der Technik nach Mayo- ohne Eröffnung des Peritoneums gedoppelt und damit gestrafft. Am Folgetag wird der Patient mit Hilfe und mit liegendem Bauchgurt mobilisiert und der postoperative Kostaufbau in 48 h vollzogen. Nach termingerechter Drainagenentfernung erfolgt die Entlassung in die ambulante Nachbehandlung mit reizlosen Wundverhältnissen am 6. postoperativen Tag.

Lösung der Aufgabe 53:
Die Klartextkodierung bereitet häufig Probleme, sofern es sich nicht um Begriffe der systematischen Verzeichnisse der ICD-10 oder des OPS-301 handeln. So bietet nicht jedes Kodiertool bei Eingabe von „Fettschürze“ auch die E65 Lokalisierte Adipositas an, obwohl dieser Begriff im DIMDI-Diagnosenthesaurus [3] diesem Schlüssel zugeordnet wird. Ebenso ist die „Abdominoplastik“ als Suchbegriff zur „Freude“ des Operateurs nicht in jedem Tool mit dem OPS-Kode 5-546.2 plastische Rekonstruktion Bauchwand und Peritoneuverknüpft.

Aufgrund der dargelegten Operationsindikation ist die Fettschürze als Hauptdiagnose zu betrachten. Alternativ wäre auch die Kodierung als „erworbene Cutis laxa“ mit L90.8 Sonstige atrophische Hautkrankheit denkbar, dies würde aber eine reine atrophische Hautschürze ohne nennenswertes Unterhautfettgewebe voraussetzen und trifft bei den Fettschürzenresektionen üblicherweise nicht zu. Für die sachgerechte Darstellung des Falles erscheint es uns dagegen wichtig, die lokale Hautsituation mit L30.3 Exzematöse Dermatitis sowie die Adipositas permagna mit E66.8 als Nebendiagnosen anzugeben. Die zugrunde liegende massive Gewichtsabnahme wäre zwar formal mit R63.4 kodierbar, die DKR-Kriterien einer Nebendiagnose sind jedoch nicht gegeben, denn ein zusätzlicher Behandlungsaufwand kann sicher nicht geltend gemacht werden. Da diese Nebendiagnose allerdings nicht Schweregradrelevant ist, würde die Kodierung in der Praxis derzeit zu keinen Problemen führen. Die Kodierung der Bauchdeckenerschlaffung ist mit dem systematischen Verzeichnis der ICD-10 nicht eindeutig möglich, der Diagnosenthesaurus [3] schlägt für den Begriff „Bauchwandschwäche“ die Kodierung mit M79.88 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Weichteilgewebes vor, eine „Rektusdiastase mit Hängebauch“ ist mit M62.08 zu verschlüsseln.

Als Hauptprozedur ist die Gewebereduktionsplastik der Bauchregion mit 5-911.0b zu kodieren, die im OPS-301 auch als Straffungs-OP bezeichnet wird. Die Verlagerung des Bauchnabels ist als großflächige Insellappenplastik der Bauchregion mit 5-903.8b kodierbar. Die Abdominoplastik würden wir mit 5-546.2 Plastische Rekonstruktion der Bauchwand verschlüsseln, bei diesem Kode wird im OPS-301 ausdrücklich auf die Rekonstruktion bei Rektusdiastase verwiesen. Die OP-Vorbereitung durch abführende Maßnahmen ist mit dem OPS-301 nicht verschlüsselbar.

Fettschürzenresektion
Hauptdiagnose:E65Fettschürze
Nebendiagnosen:E66.8Adipositas permagna (CCL = 0)
M62.08Rektusdiastase (CCL = 0)
L30.3exzematöse Dermatitis
Hauptprozedur:5-911.0b Gewebereduktionsplastik (Straffungs-OP) Bauchregion
weitere Prozeduren:5-546.2Plastische Rekonstruktion der Bauchwand
5-903.8bInsellappenplastik großflächig Bauchregion

Bei Wahl der E65 als Hauptdiagnose wird die DRG K07Z Eingriffe bei Adipositas angesteuert, die bei einem Kostengewicht von 1,391 (zukünftig 1,305) zu einem hypothetischen Erlös von 4.173 € führt. Die kodierten Nebendiagnosen können zu keiner Erlössteigerung führen, da sie allesamt mit einem CCL von 0 bewertet sind und für die DRG K07Z zudem auch kein Schweregrad-Split vorgesehen ist. In der Version 2004 wird eine weitere neue DRG definiert, K04Z Große Eingriffe bei Adipositas (BWR 1,756), die allerdings auf offen-chirurgische und laparoskopische Eingriffe (u.a. Resektionen, Bypass-Anastomosen, Gastric banding) am Magen beschränkt ist.

DRGKo7Z Eingriffe bei Adipositas
CW1,391
PCCL0
Wäre die Rektusdiastase gegenüber der Fettschürze das klinisch vordringliche Problem gewesen und entsprechend als Hauptdiagnose bezeichnet worden, so würde bei Durchführung der angegebenen Prozeduren die DRG I02B Hauttransplantation ohne äußerst schwere oder schwere CC resultieren, die bei einem Kostengewicht von 1,904 zu einem hypothetischen Erlös von 5.712 € führen würde. Diese Zuordnung ist allerdings nicht sachgerecht und würde durch den Prozedurenkode der Nabelverpflanzung getriggert. Wäre diese nicht ausgeführt worden, würde die Fehler-DRG 901Z resultieren. Dies wiederum müsste als Systemfehler betrachtet werden, da bei der einzig plausiblen DRG I27Z Eingriffe am Weichteilgewebe die Liste der „möglichen“ Prozeduren zur operativen Behandlung der Rektusdiastase offensichtlich unvollständig ist und u.a. 5-546.2 Plastische Rekonstruktion der Bauchwand nicht enthält. Auch wenn die Abrechnung mit I02B zu einem höheren Erlös führen würde, raten wir unter den beschriebenen Umständen davon ab, die Rektusdiastase zur Hauptdiagnose zu erklären. Anlass der Aufnahme war die Behandlung der Fettschürze, die bereits zu lokalen Komplikationen geführt hat, hiermit war auch die Kostenübernahmeerklärung begründet.

Bei Wahl der „Cutis laxa“ (L90.8) als Hauptdiagnose, in dem Fall also, dass nach massiver Gewichtsabnahme lediglich ein Hautüberschuss verblieben ist, wird wiederum eine andere DRG angesteuert: J08B Andere Hauttransplantation und/oder Debridement ohne äußerst schwere oder schwere CC (Kostengewicht 0,857 entsprechend 2.571 EUR, zukünftig drei Schweregradstufen, dieser Fall würde dann J08C mit einer BWR von 0,964 entsprechen). Ohne Bauchnabelverpflanzung würde J10Z Plastische Operation an Haut, Unterhaut und Mamma (Kostengewicht 0,836 entsprechend 2.508 €, zukünftig 0,820) resultieren. Der Erlös wäre in beiden Fällen erheblich geringer als bei Kodierung einer Fettschürze, so dass diese Kodierung nur bei oberflächlichen Eingriffen gerechtfertigt ist und zu potentiell kostendeckenden Erlösen führt.

Fazit
Zahlreiche weitere Fallbeispiele mit ähnlicher Erlösvariation sind in dem sehr weit gefächerten Spektrum der Plastischen Chirurgie gegeben. Zusätzlich zu bewerten ist die jeweilige Kostenanalyse pro Fall, die überhaupt die wirtschaftliche Seite des speziellen Patientengutes und dessen Behandlung bemisst. Hier muss bei formal korrekter Kodierung und Gruppierung anhand der Kostenanalyse die Möglichkeit der - zumindest kostendeckenden- Patientenbehandlung pro Abteilung / Krankenhaus analysiert werden.

Deutlich werden soll an diesen Beispielen, dass in Abhängigkeit von den – klinikbezogen - häufigsten Diagnosen und Prozeduren hausinterne Kodierregeln / Standardkodierungen in dieser Weise erstellt werden sollten. Es zeigt sich immer deutlicher, dass die selbst für Kodierexperten verwirrenden Klassifikationen und ihre Regelwerke im klinischen Alltag praktisch nicht beherrschbar sind

Nachtrag zu Aufgabe 49b/c [1]
Die Kodierung der Faszienspaltung am Unterschenkel im Sinne einer Kompartmentspaltung ist korrekt mit 5-851.a9 Fasziotomie längs, perkutan und 5-851.c9 Fasziotomie längs, offen chirurgisch, total, mehrere Segmente zu kodieren. Die irrtümlich angegebenen Kodes 5-850.69 und 5-850.79 beschreiben ebenfalls Inzisionen von Faszien (= Fasziotomie) und sind somit nicht eindeutig abgrenzbar. Aufgrund des Hinweistextes zu 5-851 werden Kompartmentspaltungen jedoch eindeutig diesem Kodebereich zugeordnet. Die Resultate der DRG-Ermittlung werden von der abweichenden Kodierung allerdings nicht beeinflusst.

Literatur

  1. Bartkowski R, Endrich B, Ansorg J: DRG- Übungen (2003) Chirurg – BDC (8) M233 – M236
  2. OPS-301 Vers. 2004 Systematisches Verzeichnis DIMDI, Köln, ISBN 3-89906-709-6, download: www.dimdi.de
  3. ICD-10-GM Diagnosenthesaurus Vers. 2004 DIMDI Köln, ISBN 3-89906-708-8, download: www.dimdi.de
  4. G-DRG Version 2003/2004 Definitionshandbücher, InEK, Siegburg, download: www.g-drg.de
  5. Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (Referentenentwurf), download: www.g-drg.de